Лабораторные показатели

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК С ПОМОЩЬЮ ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЛГОВЕРА
Индекс Аллговера = частота пульса / систолическое АД
Нормальное значение – 0,5
Индекс 0,6-0,8 – дефицит ОЦК 10%
Индекс 0,9-1,2 – дефицит ОЦК 20%
Индекс 1,3-1,4 – дефицит ОЦК 30%
Индекс > 1,5 – дефицит ОЦК 40%

ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ
Эр 4,5-3,5 млн – кровопотеря ≈ 500 мл (дефицит ОЦК – 15%)
Эр 3,5-3,0 млн – кровопотеря ≈ 1000 мл (дефицит ОЦК – 15-20%)
Эр 3,0-2,5 млн – кровопотеря ≈ 1500 мл (дефицит ОЦК – 25-35%)
Эр < 2,5 млн – кровопотеря > 1500 мл, (дефицит ОЦК > 35%)
Оценка объема кровопотери по уровню эритроцитов относительна
Содержание эритроцитов крови динамично изменяются вследствие продолжающегося кровотечения, в результате физиологической гемодилюции, инфузии кристаллоидов или гемотрансфузии

ОЦЕНКА ОБЪЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ
Гравиметрический метод – погрешность 30-50%
Измерение крови, аспирированной из полостей
Таблицы средних значений кровопотери
Резекция желудка – 500 мл
Гастрэктомия – 1000 мл
Открытая холецистэктомия – 200 мл
Резекция толстой кишки – 300 мл

ОЦЕНКА ОБЪЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ: ПО ГЕМАТОКРИТУ КРОВИ
Формула Гросса:
Ht1 – Ht2
V (мл) = pq х
Ht1
V – объем кровопотери
pq – предполагаемый объем циркулирующей крови больного
Ht1 – гематокрит до операции
Ht2 – гематокрит после операции
Предполагаемый объем крови – формула Мура или Надлера
p – вес больного (кг)
q – коэффициент объема крови на килограмм веса:
У мужчин – 75 мл/кг, у женщин – 65 мл/кг

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рентгеноскопия
Ультразвуковое сканирование
Компьютерная томография и ЯМР
Кровь в плевральной полости
Кровь в брюшной полости
Внутричерепная гематома
Гематома передней брюшной стенки

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Фиброгастродуоденоскопия
Колоноскопия
Бронхоскопия
Цистоскопия и уретероскопия
Риноскопия
Кровотечение из язвы желудка
Легочное кровотечение при бронхоскопии
Риноскопия при кровотечении

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Ангиография
Сцинтиграфия
Разрыв аневризмы аорты с забрюшинным кровотечением на сцинтиграфии
Разрыв аневризмы аорты на ангиографии

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические пункции (плевральной полости, перикарда, брюшной полости, заднего свода влагалища у женщин, полости сустава)
Торакоцентез, лапароцентез
Торакоскопия, лапароскопия
Торакоцентез
Лапароцентез

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ И ГЕМОСТАЗ
Кафедра Общей Хирургии и Семиологии

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ
Гемостаз определяется как совокупность физиологических механизмов, направленных на остановку кровотечения
Три фазы:
I фаза (вазоконстрикция или сосудистая фаза гемостаза) – спазм поврежденного сосуда
II фаза (агрегация тромбоцитов или клеточная фаза гемостаза) – адгезия и агрегация тромбоцитов, образование тромбоцитарного сгустка
III фаза (активация коагуляционного каскада или плазматическая фаза гемостаза) – каскад свертывания крови, образование фибринового сгустка

ВНУТРЕННИЙ И ВНЕШНИЙ ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Внешний путь:
Внутренний путь:
Фактор XII
(Хагемана)
Фактор XI
Фактор IX
Фактор VII
Фактор X
(Стюарта-Приуэра)
Фактор IX
Тканевой фактор
Фактор III
Фактор VII
+

ОБЩИЙ ПУТЬ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Фактор X
(Стюарта-Приуэра)
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
Фактор XIII
Переплетенный (стабильный) фибрин

МЕХАНИЗМЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КАСКАДНОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ
Эндотелий сосудов выполняет роль физического барьера, изолирующего субэндотелиальные факторы от циркулирующих в кровяном русле факторов свертывания
В физиологическом состоянии все факторы свертывания находятся в неактивном состоянии
Ограничение процесса коагуляции достигается активацией антитромбина III
Физиологические антикоагулянты – эндогенный гепарин
Фибринолитическая система – лизис и деградация фибринового сгустка

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ
Кафедра Общей Хирургии и Семиологии

ЭТИОЛОГИЯ ДВС-СИНДРОМА
Тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, сепсис
Обширные травматические повреждения и ожоги
Большие по объему травматические операции
Массивные гемотрансфузии
Злокачественные новообразования, особенно острый лейкоз
Некоторые акушерские осложнения, включая отслойку плаценты, внутриутробную гибель плода, эмболию инфицированными околоплодными водами

ПАТОГЕНЕЗ ДВС-СИНДРОМА
Тканевой тромбопластин, продукты распада тканей, опухолевые прокоагулянты (при травмах и опухолях)
Системное поражение сосудистого эндотелия (при инфекциях, сепсисе и травме)
Прямая активация микробными токсинами системы коагуляции крови (фактора XII Хагемана)
Генерализованное (не локальное) образование тромбов
Блокада микроциркуляции в органах (мозг, почки, печень, легкие)
Резкая активация система фибринолиза
Массивное потребление факторов гемокоагуляции, истощение их резерва, системная кровоточивость, несвертываемость крови

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДВС-СИНДРОМА
Острая, подострая и хроническая формы
I фаза (гиперкоагуляции):
Симптомы основного заболевания
Признаки генерализованного тромбоза
Гиповолемия
Нарушения метаболизма
Симптомы сложно установить клинически или они отсутствуют
II фаза (гипокоагуляции):
Развитие геморрагических осложнений
Кровотечение, по меньшей мере, из трех различных источников
Петехии, гематомы, кровоточивость слизистых, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДВС-СИНДРОМА
Лабораторные показатели демонстрируют выраженную гипокоагуляцию:
Сгусток в пробирке не образуется
Выраженная тромбоцитопения
Резко увеличиваются протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время
Фибриноген крови снижается
Повышается уровень D-димеров

ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА
Коррекция заболеваний, которые явились причинами ДВС-синдрома (антибиотикотерапия, хирургическое вмешательство)
Переливание свежезамороженной плазмы в больших количествах
Введение гепарина
Симптоматическая терапия при нарушении функции органов и систем организма

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Кафедра Общей Хирургии и Семиологии

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Госпитализация в отделение интенсивной терапии
Установка широкого внутривенного катетера
Инфузии теплых растворов кристаллоидов в объеме, значительно превышающем кровопотерю
Гемотрансфузию необходимо проводить больным с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л
Свежезамороженную плазму назначают больным с установленными нарушениями свертывания крови
Минимальный уровень факторов свертывания крови:
Протромбин – 15-20% (норма – 80-120%)
Фибриноген – 1,0 г/л (норма – 2-4 г/л)
Тромбоциты – 50 х109/л (норма – 180-320 х109/л)

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Наложение тугой давящей повязки / тугая тампонада раны
Максимальное сгибание конечности: при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе)
Придание возвышенного положения конечности

ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ ИЛИ НА ПРОТЯЖЕНИИ
Сонная артерия – к сонному бугорку VI шейного позвонка, спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Височная артерия – к скуловой кости
Плечевая артерия – к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы
Бедренная артерия – к лонной кости ниже пупартовой связки
Брюшная аорта – придавливание ее кулаком к позвоночнику ниже пупка

НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
Накладывают только при значительном артериальном кровотечении
Жгут должен располагаться проксимальнее кровоточащей раны, и как можно ближе к ней
Под жгут подкладывают мягкую подкладку (полотенце, одежду, марлю)

НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
При правильном наложении жгута конечность дистальнее жгута бледнеет, кровотечение прекращается
Жгут может находиться не более 1,5 часов
Необходимо указывать время наложения жгута
Раненый со жгутом должен быть немедленно направлен в хирургический стационар

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО ИКС СТАТ 30 (XSTAT-30)
Где не возможно наложить жгут
Множество небольших синтетических рентгеноконтрастных губок
При контакте с кровью губки в течение 20 секунд набухают, заполняют полость раны
Кровотечение останавливается

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Механические
Физические
Химические
Биологические
При открытой операции
Лапароскопически
Эндоскопически
Эндоваскулярно

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА
Перевязка сосуда в ране
Прошивание (или перевязка) сосуда на протяжении
Ушивание дефекта сосуда
Замещение поврежденного участка сосуда (протезирование)
Замещение поврежденного участка общей бедренной артерии фрагментом аутовены
Ушивание пересеченной подколенной артерии

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА
Длительная тампонада ран (в течение нескольких дней)
Пережатие сосудов титановыми клипсами (при лапароскопических операциях)
Клиппирование при желудочных кровотечениях и лигирование варикозных вен пищевода резиновыми кольцами (при эндоскопических операциях)
Клиппирование сосудов при лапароскопии
Эндоскопическое клиппирование
Лигирование варикозных вен пищевода

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА
При эндоваскулярных операциях просвет кровоточащего сосуда закрывают изнутри различными синтетическими и металлическими обтураторами (эмболизация сосуда) или вводят в просвет специальные трубки, закрывающие дефект сосуда, но сохраняющие нормальный кровоток (стентирование сосуда)
Эндоваскулярная эмболизация сосуда
Стентирование сосуда

ФИЗИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА
Высокие температуры:
Монополярная и биполярная электрокоагуляция
Лазерная фотокоагуляция
Аргон-плазменная коагуляция
Радиоволновая коагуляция
Энергия электрического тока трансформируется в тепло и повышает температуру тканей до 60-100°С, приводя к их деструкции
Электрокоагуляция для эндоскопического гемостаза
Бесконтактная аргон-плазменная коагуляция

ФИЗИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА
Криохирургия:
Коагуляция белка и свертывание крови
Жидкий азот (-196°С)
Углекислый газ (-80°С)
Ультразвук:
Ультразвук высокой частоты, который вырабатывает тепло и вызывает денатурацию белка
Гармонический скальпель (Harmonic scalpel)
Криохирургическое иссечение внутрикожного образования
Harmonic scalpel

ХИМИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА
Вазоконстрикция (адреналин)
Склероз тканей (этанол и полидоканол)
Дегидратация тканей (этанол)
Цианоакрилат
Histoacryl и Bucrylat
Реакция полимеризации
Использование цианокрилата в сосудистой хирургии
Цианокрилат для эндоскопического гемостаза