Лихорадка неясного генеза

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
ПДА — есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами.
Поддиафрагмальный абсцесс может развиваться остро или незаметно и чаще всего бывает осложнением других заболеваний (операций по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистита, аппендицита, панкреатита). В 10% случаев причина заболевания остается неизвестной.

СИМПТОМАТИКА ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА (БЕЛОГОРОДСКИЙ В.М.,1964)
I/ Общие симптомы:
1- Предшествующие заболевания, чаще гнойно-воспалительного характера, и повреждения, в том числе хирургическая операция.
2- Начало заболевания острое, бурное –в 14%, постепенное в 70%, и медленное, скрытое в 16%.
3- Боль в грудной области локализованная, чаще сильная, постоянная, усиливающаяся при движении, повороте, кашле.
4-Высокая лихорадка, часто с нерезкими колебаниями.
5- Высокая температура при наличии лейкоцитоза, сдвига в формуле крови влево, при отсутствии видимых изменений, объясняющих её.
5- Положение в кровати полусидячее, иногда опираясь руками; поведение – осторожное при передвижениях, не сгибая позвоночника.

СИМПТОМАТИКА ПДА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
II. Локальные симптомы ПА
А. Грудные симптомы при переднем ибоковом расположении ПДА:
1-Боль локализуется в нижней половине грудной клетки.
2- Поверхностное дыхание и верхне-рёберный тип его.
3- Разлитая болезненность по передней (боковой) поверхности грудной клетки.
4-Симптом Крюкова- локальная болезненность по краю рёберной дуги в области 9-10-11 рёбер.

СИМПТОМАТИКА ПДА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
17- Симптом Барлоу – ослабление везикулярного дыхания вначале заболевания, позже- с бронхиальным или металлическим оттенком; на границе тупости (тимпанита)дыхание внезапно прекращается, как бы обрывается.
18- Симптомы Лейдена, Грекова, Оверхолт и Дойчес, Бей- сухой или выпотной реактивный плеврит.
19-Симптом Троянова- сухой мучительный кашель без патологических явлений в лёгких.
20- Симптом Лангенбуха- расширение грудной клетки на стороне абсцесса, симптом Лейдена- сглаживание межреберий и выпячивание их в области абсцесса. Выпячивание ложных рёбер кнаружи, рёберный край кажется вывернутым, иногда сколиоз.
21- Симптом Тривуса- Чётко определяемый участок ясного лёгочного звука по правому краю грудины между тупостью абсцесса и тупостью сердца.

СИМПТОМАТИКА ПДА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
3- Отсутствие или ограничение дыхательных движений переднего края печени.
4- Отсутствие в подреберье края печени при наличии смещения сердца.
5- Выпячивание области подреберья.
6- Симптом Яуре – баллотирование печени при перкуссии сзади.
7- Симптом Дюшена -«парадоксальное дыхание».
8- Наличие в стенке правой половины живота поперечного вала – утолщённого края «спустившегося абсцесса.
9- Смещение книзу селезёнки при левостороннем расположениии ПДА.
10- Диспептические расстройства.

СИМПТОМАТИКА ПДА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
В/ Поясничные симптомы ПДА
1- Боль локализующаяся сзади внизу грудной клетки.
2- Тупость, доходящая до середины лопатки.
3- Треугольник лёгочного тона между абсцессом и позвоночником или полоса лёгочного звука вдоль позвоночника.
4- Ограниченная болезненность нижнего отдела грудной клетки.
5- Напряжённость мягких тканей этого отдела и ниже 12 ребра, иногда пастозность (Мориц).
6- Сглаженность и выпячивание верхнего отдела поясничных ямок, при отсутствии изменений в почечной области спереди.

СИМПТОМАТИКА ПДА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
III. Прочие симптомы ПДА
А. Рентгенологические
1- утолщение диафрагмы, нечёткость и смазывание контура её.
2- Выявление срединной ножки диафрагмы на фоне отёка окружающей её клетчатки.
3- Симптом Бегака – закруглённый контур каудального полюса газового пузыря.
4- Симптом Якобеуса - появление под диафрагмой полусферического газового пузыря при введении воздуха в полость абсцесса.

СИМПТОМАТИКА ПДА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Б. Гематологические:
1- лейкоцитоз.
2- Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
3- Ускоренная РОЭ.
В. Диагностическая пункция:
1- Получение гноя.
2- Получение мутной жидкости с каловым запахом.
3-Получение из одного укола двух разных жидкостей: серозной и мутно-гнойной.
4- Дурно пахнущий запах из иглы при отсутствии гноя или жидкости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пневмоперитонеум (помогает отграничить локализацию процесса брюшной полости от грудной).
Ультразвуковое исследование обнаруживает участок гомогенного уплотнения с наличием жидкости.
Тепловидение выявляет более теплые очаги на коже пациента в области локализации абсцесса.
Компьютерная томография остается наиболее эффективным методом диагностики.
Пункция абсцесса является опасной и чаще проводится уже во время лапаротомии.
Лапароскопия.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ АБСЦЕСС
Подпеченочный абсцесс является типичным вариантом абсцесса брюшной полости. Гнойник формируется между поверхностью нижней части печени и кишечником, и, как правило, является осложнением болезней внутренних органов:
Панкреонекроза, холецистита, гнойного аппендицита, ущемленной грыжи.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ АБСЦЕСС
Болезненные ощущения, что локализуются в районе подреберья с правой стороны. Боль может отдавать в район спины, лопаток либо плечей. Может усиливаться во время глубоких вдохов.
Лихорадка интермиттирующего характера.
Бледность кожи либо пастозность.
Озноб.
Тахикардия.
Артериальная гипотензия.
В этом случае заподозрить абсцесс позволяют боль при пальпации, увеличение СОЭ и лейкоцитоз в анализах крови. При больших размерах гнойника возможны признаки кишечной непроходимости – запор, метеоризм, тошнота.

ДИАГНОСТИКА
Лабораторные признаки гнойного абсцесса:
- анемия , нейтрофильный лейкоцитоз (72%), увеличение СОЭ, умеренное увеличение билирубина.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить патологические изменения в 50% случаев. На рентгенограмме видны приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы.
2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

3. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить до 94% очагов поражения. Применяя контрастное вещество, можно добиться усиления изображения с чувствительностью 95-100%.
4. МРТ является наиболее чувствительным методом по сравнению с КТ без контрастирования, поскольку дает возможность визуализации меньших по размеру очагов. При использовании режима Т1 повреждения имеют низкую интенсивность сигнала, а в режиме Т2 она очень высокая . В качестве контраста при МРТ используют гадобутрол.
5. Сцинтиграфия. Проводят, используя свойство галлия накапливаться в абсцессах в большом количестве. Применяют также Tc-m99, In-111 (сканирование лейкоцитами, меченым индием). Чувствительность при использовании галлия составляет 50-80% , технеция - 80%, индия - 90%.

ОПУХОЛЬ ПОЧКИ
Опухоль почки – патологическое разрастание ткани почки, состоящее из качественно изменившихся клеток. В зависимости от характера роста - выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли почек

СИМПТОМЫ
худшение общего состояния: слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, похудание (интоксикация организма продуктами обмена опухолевой ткани).
Повышение температуры тела (37-38 С).
Анемия (как следствие токсического влияния продуктов жизнедеятельности опухоли на костный мозг).
Полицитемия (за счет возможной выработки тканью опухоли эритропоэтина).
Повышение СОЭ.
Артериальная гипертензия.
Гематурия (кровь в моче).
Тупая ноющая боль в поясничной области на стороне поражения (иногда боли иррадиируют в пах и бедро).
Почечная колика (сгустки крови могут приводить к резкому нарушению оттока мочи от почки).
Прощупываемая опухоль.
Варикоцеле (может сформироваться по следующим причинам: формирование артериовенозных свищей, сдавливание или прорастание опухолью левой почечной вены, сдавливание нижней полой вены или одной из гонадных вен).
Симптомы, связанные с метастазированием (зависят от пораженного метастазами органа или ткани).

ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия. Изменения в анализе могут отсутствовать.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).
4. Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови

Инструментальные исследования:
1. УЗИ почек и забрюшинного пространства, УЗИ органов брюшной полости.
2. Экскреторная внутривенная урография (рентгенологические признаки образования – афункция или снижение функции почки на стороне поражения, деформация ЧЛС – сдвигание, оттестнение чашечек, лоханки, ампутация чашечек, увеличенные контуры почки и т.д.).
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

ОПУХОЛЬ ПЕЧЕНИ
Опухоль печени – это патологическое новообразование, которое образуется из ткани с изменённым генетическим аппаратом клеток. Это приводит к нарушению регулирования их правильного роста, размеров, форм, и их функций. Клетки собственных тканей становятся чужеродными для организма. Возникает нарушение функционирования в месте размещения таких мутаций, а потом и всего органа. Новообразованием сдавливаются соседние здоровые ткани, сосуды.

КЛИНИКА
диспепсические жалобы – тошнота, рвота, расстройство аппетита, повышение температуры тела;
желтуха (пожелтение кожных покровов, зуд);
асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости, проявляющееся увеличением размеров живота) со всеми его осложнениями (возникновением кровотечения из расширенных вен пищевода и т.д.).
Для поздних стадий характерна опухолевая интоксикация (отравление). Для нее характерны следующие симптомы:
общая слабость, быстрая утомляемость и потеря интереса к привычной работе, депрессия, психическая заторможенность (замедленность реакций), головные боли и головокружения, нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью);
снижение аппетита вплоть до анорексии (сильного похудания), кахексии (крайней степени истощения);
цианоз (посинение) и бледность кожных покровов, возможно их пожелтение;
сухость слизистых оболочек рта, носа, глаз;
повышение температуры тела (от субфебрильной (37° С) до гектической (39° С и выше));
повышенная потливость (гипергидроз), особенно по ночам;
различные типы анемии (малокровия);
снижение иммунитета и, как результат, сопротивляемости организма инфекциям;

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ крови. Может быть обнаружена анемия (малокровие, снижение в крови гемоглобина (переносчика кислорода в крови), тромбоцитоз (увеличение тромбоцитов (клеток, влияющих на свертываемость крови).
Общий анализ мочи: значительных изменений не наблюдается
Биохимический анализ крови (повышение печеночных ферментов (белков, ускоряющих химические реакции в организме) и щелочной фосфатазы (фермента, участвующего в транспорте фосфора в организме).

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Альфа-1 фетопротеин (АФП) — скрининговое (обязательное) исследование. У теста имеется чувствительность (доля выявленных действительно болеющих людей в обследованной группе) — 39-65%, специфичность (доля тех, у кого правильно определено отсутствие заболевания в обследованной группе) — 76-94%.
Дез-гамма карбоксипротромбин (DCP) — скриннинговое исследование. Определяется чувствительность теста — 48-86%, его специфичность — 81-98%.
Альфа-1 фукозидаза (AFU) — специфический белок, повышающийся при злокачественных опухолях печени, а также при других злокачественных новообразованиях: чувствительность теста — 81%, его специфичность — 70%.
Глипикан-3 (GPC3) — белок, отторгающий опухоль (в норме отсутствует).
Фактор роста гепатоцита (HGF) — белок, влияющий на развитие печеночных клеток.
Ростовой фактор beta 1 (TGF-b1) — белок, контролирующий деятельность клеток.
Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) — белок, влияющий на развитие новых кровеносных сосудов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (определяется опухоль в печени, а также возможно обнаружение регионарных метастазов (распространения злокачественных клеток в другие органы)).
Рентгенография органов брюшной полости. Выявляется увеличение размеров печени.
Сцинтиграфия печени выявляет локализацию (расположение) опухоли, ее размеры. В организм вводят радиоактивные элементы, способные создавать излучение. Оно используется для получения изображения, показывающего, в каких органах эти элементы задерживаются.
Компьютерная томография (КТ) для выявления опухоли печени, ее размеров и состояния регионарных лимфатических узлов с контрастированием (введение специального вещества (контраста), которое видно на рентгене).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) для выявления опухоли печени, ее размеров и состояния регионарных лимфатических узлов.
Пункционная биопсия опухоли. Взятие кусочка ткани опухоли на гистологическое (тканевое) исследование.
Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов).
Эластография (сканирование ткани печени с установлением степени ее плотности (эластичности).

БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА
Болезнь Ходжкина (ЛГМ) – это злокачественная опухоль, поражающая преимущественно лимфатические ткани, болезнь невыясненной этиологии, характеризующая появлением одноядерных опухолевых клеток (клетка Ходжкина) и/или опухолевых клеток с большим количеством ядер (клетки Березовского-Рида-Штернберга) наряду с воспалительно- гранулематозной инфильтрацией. ЛГМ главным образом прогрессирует по цепи лимфатических узлов от одной зоны к другой. Поражение левых надключичных лимфатических узлов.

СИМПТОМЫ
Повышенная утомляемость, Нарастающая слабость, Снижение работоспособности , Серо-землистый цвет кожи, Зуд кожи, Выпадение волос, Проливной ночной пот, повышенная потливость , лихорадки с температурой более 38°С, Прогрессирующая потеря веса.
Безболезненным увеличением лимфатических узлов, чаще всего шейных – не спаянных между собой и с окружающими тканями, с образованием грубых пакетов, безболезненные. Довольно часто поражаются медиастинальные лимфоузлы. Весьма часто, особенно в далеко зашедших стадиях наблюдается поражение лимфоузлов ниже диафрагмы: паховоподвздошные, парапортальные. Изредка увеличиваются селезёнка и печень.

ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования:
- исследование ОАК (общий анализ крови) – анемия, нейтрофилия, эозинофилия, лимфоцитопения, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)- активность ЛГМ;
- б\химия крови - повышение уровня меди в сыворотке крови показатель активности ЛГМ;
- повышение уровня ферритина и снижение уровня трансферрина сыворотки крови - характерна для поздних стадии ЛГМ;
- повышение уровеня фибриногена, гаптоглобина, щелочной фосфотазы.
Пункционная биопсия лимфатического узла для цитологической верификации опухоли.
Преимущественно проводится открытая инцизионная биопсия для гистологического и иммуногистохимического (CD-15+, CD-30+, CD-45+) подтверждения опухоли.

Инструментальные исследования:
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях и томография и КТ.
УЗИ периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Трепанобиопсия подвздошных костей с 2-х сторон или стернальная пункция – при подозрении на поражения костного мозга.
КТ или МРТ по показаниям.
КТ ПЭТ по показаниям.

ЛИМФОСАРКОМА
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу

СИМПТОМЫ
, При первичном поражении лимфосаркомой лимфатических тканей грудной клетки первыми проявлениями заболевания чаще всего бывают признаки, характерные для вирусных и воспалительных заболеваний:лихорадки с температурой более 38°С.
часто сухой кашель, цианоз и отечность верхней половины тела и лица с нарушениями дыхания и тахикардией. кишечной непроходимости, отеки нижних конечностей, желтуха, нарушение мочеотделения. затруднение носового дыхания. головная боль, тошнота, рвота, похудание, интоксикации симптомов

ДИАГНОСТИКА
1. Клинический анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови, включая исследование общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Коагулограмма.
5. ОАМ.
6. ЭКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Цитологическое исследование костного мозга.
9. Морфологическое исследование костного мозга.
10. Трепанобиопсия крыла подвздошной кости.
11. УЗИ органов брюшной полости.
12. Гистологическое исследование.
13. Иммунофенотипическое исследование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.
В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологические, гормональные факторы и условия среды.

СИМПТОМЫ
усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание;
· повышение температуры без видимой причины;
· боли или отечность крупных и мелких суставов;
· боли в мышцах;
· покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже;
· выпадение волос;
· язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;
· одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца;
· головная боль;
· судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);
· синяки на коже и другие разнообразные жалобы

Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов.
При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов.
При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда.
При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках

Лабораторные исследования [1,3,6]:
· ОАК (6 параметров): увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.
· ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
· Коагулограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль тромбоцитарного звена гемостаза; гиперкоагуляция при АФС.
· БАК (креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, СРБ, сывороточное железо);
· определение СКФ.

Иммунологические исследования [1,3, 6, 9-12]:
· определение антинуклеарных антител методом АНА на клетках Нер-2 с помощью непрямой иммунофлюоресценции или эквивалентным методом (при первичном установлении диагноза), анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
· при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ: анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис;
· исследование кала на гельминты и простейшие;

Инструментальные исследования:
· рентгенография ОГК или флюрография;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ (при поражении сердца);
· УЗИ ОБП, УЗИ почек;
· Денситометрия.

Узелковый полиартериит – некротизирующий васкулит, ассоциированный с аневризматическими узелками вдоль стенок мышечного слоя артерии среднего размера.

СИМПТОМЫ
лихорадка;
· снижение веса;
· кожная сыпь;
· миалгия;
· боли в животе;
· недомогание;
· недеструктивные артропатии;
· боль/болезненность яичек, несвязанная с инфекцией, травмой. Неврологический осмотр:
· очаговые нарушения;
· гемиплегии;
· мононеврит/полинейропатия.

кожные проявления:
· сетчатое ливедо – макулярное кольцеобразное высыпание цианотической окраски, образующее сетку, неравномерное распределение вокруг подкожных жировых долек;
· папулы, пузырьки;
· подкожные узлы от ярко-красного до цианотического цвета, размеры 0,5-2 см, двусторонние, на голенях и бедрах (реже – руках, туловище, голове, шее, ягодицах);
· поверхностные кожные некрозы—поверхностные кожные изъязвления (кожа и поверхностная подкожная ткань)/другие ишемические изменения (инфаркты ногтевого ложа, расщепленные гемморагии, некрозы пальцев);
· глубокие кожные некрозы – глубокие кожные изъязвления (глубокие подкожные ткани, подлежащие структуры, фаланги пальцев/другие периферические ткани (нос, ухо) некрозы и гангрены;
· измерение АД – диастолическое давление >90 мм рт.ст.
Пальпация:
· кожные узелки – болезненные подкожные узелки;
· пурпура.

Лабораторные исследования:
· ОАК – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
· биохимический анализ крови – увеличение СРБ;
· ОАМ – гематурия, протеинурия;
· анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины – циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
· анализ на вирус гепатита В – положительная серология на гепатит В;
· анализ на антитела к протеиназе 3 – присутствие цитоплазматической ANCA с антителами к протеиназе – 3(с целью исключения гранулематоза Вегенера);
· анализ на антитела к миелопероксидазе – значительные титры перинуклеарной ANCA с антителами к миелопероксидазе (с целью исключить микроскопический полиангиит).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
· биопсия тканей кожи и мышц;
· радиографические исследования: катетерная висцеральная цифровая артериография включающая контрастную аортограмму и избирательно почечную, печеночную и мезентериальную артериографию. радиоизотопное исследование почек – демонстрация пятнистой площади в пределах почечной паренхимы со снижением поглощения изотопа Тс-99м с димеркаптосукциновой кислотой (васкулит средних сосудов поражающий почечные артерии).
· магнитно-резонансная ангиография – большие интра и экстраренальные аневризмы, стенозы/окклюзии главных почечных артерий, и площади ишемии и инфаркта.
NB! МРТ может переоценить сосудистые стенотические поражения.
КТ ангиография – большие аневризмы, артериальные окклюзионные поражения и демонстрирует почечные кортикальные ишемии и инфаркты.
· эхокардиография – для определения перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов, или патологии коронарных артерий.
· электромиография – для определения нервного поражения и подтверждения местоположения для биопсии
· ректороманоскопия – язвенный колит/болезнь Крона.

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.

СИМПТОМЫ
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

стойкая лихорадка до 39–40оС;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 - 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Лабораторные исследования
гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая - через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.

Абдоминальная боль, потеря веса, хроническая диарея. Боль в животе и похудание ретроспективно встречаются у 60-80% больных до уточнения диагноза. Наличие крови в стуле является характерным симптомом воспаления толстой кишки (40-50% при Крон-колите). При других локализациях болезни Крона крови в стуле может не быть. Так, для илеита будут характерны абдоминальная боль, потеря веса, а затем - хроническая диарея (от 60 до 80% больных с БК). Клиника острого терминального илеита часто схожа с острым аппендицитом.
Системные симптомы, такие как потеря веса, лихорадка, диспепсические явления характерны для болезни Крона (у 15% пациентов) [EL5].
Перианальные фистулы встречаются у 4-10% больных с БК.

Физикальное обследование:
· осмотр кожных покровов: сухость кожи, ломкость ногтей, сниженный тургор за счет мальабсорбции (нарушение всасываемости микроэлементов), наличие признаков узловатой эритемы
· измерение температуры (повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений)
· подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений)
· осмотр ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язв-афт),
· напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости,
· обязательный осмотр перианальной области и половых органов
· пальцевое исследование прямой кишки,
· измерение индекса массы тела (ИМТ): чаще всего снижение массы тела.
· осмотр глаз (признаки увеита или коньюктивита)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК с обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоформулой;
ОАМ;
в биохимическом анализе крови: исследование электролитов, показателя острофазового воспаления – количественного СРБ, а также определение функциональных проб печени (АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина), обмена железа (ферритин, сывороточное железо, ОЖСС) и витамина Д, общего белка и альбумина, маркера холестаза и остеопороза: щелочная фосфатаза;
копрограмма;

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Эндоскопические методы исследования
Магнитно-резонансная энтерография
Видеокапсульная эндоскопия
Гистологическое обследование.
Лучевые методы
Ультразвуковое исследование:
Магнитно-резонансная томография
Фистулография – при наличии наружных свищей;
Компьютерная томография