Неотложные состояния в педиатрии

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1.
Врач вызван к ребенку 1,5 лет. При осмотре: состояние тяжелое, температура 39,8 С, отмечаются влажный кашель, обильные слизисто-гнойные выделения из носа, яркая гиперемия задней стенки глотки, кожные покровы бледные, конечности цианотичные и холодные на ощупь, тахикардия до 150 в минуту, тахипное до 50 в минуту, при аускультации легких выслушиваются влажные крупно- и средне- пузырчатые хрипы с двух сторон.
1. Как следует расценить имеющийся симптомокомплекс?

Гипертермический синдром («бледная лихорадка») на фоне острой респираторной инфекции

ЗАДАЧА 1.
Врач вызван к ребенку 1,5 лет. При осмотре: состояние тяжелое, температура 39,8˚С, отмечаются влажный кашель, обильные слизисто-гнойные выделения из носа, яркая гиперемия задней стенки глотки, кожные покровы бледные, конечности цианотичные и холодные на ощупь, тахикардия до 150 в минуту, тахипное до 50 в минуту, при аускультации легких выслушиваются влажные крупно- и средне- пузырчатые хрипы с двух сторон.
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?

перорально или ректально ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг,
перорально или ректально парацетамол (ацетаминофен) в дозе 10-15 мг/кг,
или парентерально метамизол (анальгин)
антигистаминные (хлоропирамин, прометазин, дипразин)
сосудистые препараты (папаверин, дротаверин) в возрастной дозировке
Физические наружные методы нормализации температуры противопоказаны!
Применение жаропонижающих препаратов:

ЗАДАЧА 1.
Врач вызван к ребенку 1,5 лет. При осмотре: состояние тяжелое, температура 39,8˚С, отмечаются влажный кашель, обильные слизисто-гнойные выделения из носа, яркая гиперемия задней стенки глотки, кожные покровы бледные, конечности цианотичные и холодные на ощупь, тахикардия до 150 в минуту, тахипное до 50 в минуту, при аускультации легких выслушиваются влажные крупно- и средне- пузырчатые хрипы с двух сторон.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?

Лечение основного заболевания
При отсутствии эффекта – госпитализация. Применяются ганглиоблокаторы, натрия оксибутират, фторотановый наркоз, препараты, улучшающие микроциркуляцию, оксигенотерапия.

ЗАДАЧА 2.
У ребенка 4 лет внезапно тошнота, рвота, боли в животе. Со слов матери за час до этого ребенок случайно выпил жидкость для мытья посуды. При осмотре: состояние тяжелое, возбужден, температура нормальная, кожные покровы бледные, тахикардия до 120 в минуту, АД повышено до 115/80 мм рт.ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
1. Как следует расценить развившееся состояние?

Острое экзогенное отравление

ЗАДАЧА 2.
У ребенка 4 лет внезапно тошнота, рвота, боли в животе. Со слов матери за час до этого ребенок случайно выпил жидкость для мытья посуды. При осмотре: состояние тяжелое, возбужден, температура нормальная, кожные покровы бледные, тахикардия до 120 в минуту, АД повышено до 115/80 мм рт.ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?

Удерживать ребенка в положении на спине без подушки, при возникновении рвоты - удерживать голову в боковом положении
Внимание! Запрещается вызывать рвоту:
- При отравлении веществами прижигающего действия (йод, марганцовка, фенол, нашатырный спирт), едкими щелочами, кислотами;
- При отравлении пенообразующими веществами (мыло, шампуни, стиральные порошки, моющие средства);
- При судорогах, сонливости, бреде;
- При потере сознания;
- У детей младше 5 лет.
Настойчиво предлагать выпить жидкость (воду, чай, сок) в привычном количестве, после каждого эпизода рвоты - повторный прием жидкости.
Нельзя давать молоко – улучшается всасывание жирорастворимого вещества. Особенно опасно молоко при отравлении фосфорорганическими ядами, бензином, дихлорэтаном и другими органическими растворителями. Исключение – при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов.
При отравлении кислотами или щелочами рекомендовать повторный прием внутрь растительного масла: детям до 3 лет — чайную ложку, до 7 лет — десертную, старше 7 лет — столовую.
Дать выпить растворенный в воде активированный уголь (1 таблетку на год жизни) или другие сорбенты
Госпитализация в токсикологическое отделение

ЗАДАЧА 2.
У ребенка 4 лет внезапно тошнота, рвота, боли в животе. Со слов матери за час до этого ребенок случайно выпил жидкость для мытья посуды. При осмотре: состояние тяжелое, возбужден, температура нормальная, кожные покровы бледные, тахикардия до 120 в минуту, АД повышено до 115/80 мм рт.ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?

Удаление яда, не поступившего в кровь из желудка (промывание желудка), из кишечника (назначение слабительных средств, очистительная или сифонная клизма)
Удаление яда, поступившего в кровь - форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация, перитонеальный диализ, заменное переливание крови.
Антидотная терапия
Посиндромная терапия

ЗАДАЧА 3.
Во время занятий в школе ребенок 12 лет потерял сознание. Со слов одноклассников жаловался на головную боль и сонливость. При осмотре: отдергивает конечность и открывает глаза в ответ на боль, произносит нечленораздельные звуки. При осмотре отмечается сухость кожных покровов и запах ацетона изо рта. Школьный врач диагностировал гипергликемическую кому.
1. Какую оценку имеет уровень сознания ребенка по шкале Глазго?

ЗАДАЧА 3.
Во время занятий в школе ребенок 12 лет потерял сознание. Со слов одноклассников жаловался на головную боль и сонливость. При осмотре: отдергивает конечность и открывает глаза в ответ на боль, произносит нечленораздельные звуки. При осмотре отчается сухость кожных покровов и запах ацетона изо рта. Школьный врач диагностировал гипергликемическую кому.
2.Какие неотложные мероприятия следует провести?

Восстановление свободной проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации рвотных масс
освободить от тесной одежды, затрудняющей дыхание и обеспечить ему доступ свежего воздуха
Обеспечение положения пациента, предупреждающего травматизацию при судорогах
Контроль жизненно важных показателей – пульса, дыхания, артериального давления
При необходимости – проведение сердечно-легочной реанимации
Госпитализация в эндокринологическое отделение

ЗАДАЧА 3.
Во время занятий в школе ребенок 12 лет потерял сознание. Со слов одноклассников жаловался на головную боль и сонливость. При осмотре: отдергивает конечность и открывает глаза в ответ на боль, произносит нечленораздельные звуки. При осмотре отчается сухость кожных покровов и запах ацетона изо рта. Школьный врач диагностировал гипергликемическую кому.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?

инсулинотерапия
регидратационная терапия
коррекция ацидоза

ЗАДАЧА 4.
Ребенок 1,5 лет заболел острой респираторной инфекцией два дня назад. На фоне подъема температуры тела до 39,8˚С возникли кратковременные клонико-тонические судороги. В анамнезе – перинатальное поражение ЦНС.
1. Как следует расценить развившееся состояние?

Фебрильные судороги на фоне инфекционной лихорадки.

ЗАДАЧА 4.
Ребенок 1,5 лет заболел острой респираторной инфекцией два дня назад. На фоне подъема температуры тела до 39,8˚С возникли кратковременные клонико-тонические судороги. В анамнезе – перинатальное поражение ЦНС.
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?

обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждение западения языка
профилактика травматизации
освободить от тесной одежды, затрудняющей дыхание и обеспечить ему доступ свежего воздуха
введение: 25% магния сульфата (1,0 мл/год жизни), диазепама 0,3-2,0 мл
снижение температуры
госпитализация в инфекционный стационар

ЗАДАЧА 4.
Ребенок 1,5 лет заболел острой респираторной инфекцией два дня назад. На фоне подъема температуры тела до 39,8˚С возникли кратковременные клонико-тонические судороги. В анамнезе – перинатальное поражение ЦНС.
3. Какие неотложные мероприятия следует провести?

лечение основного заболевания
противосудорожная терапия (диазепам, магния сульфат, барбитураты, натрия оксибутират, фенитоин)
дегидратационная терапия (ацетазоламид, фуросемид, маннитол, дексаметазон/преднизолон)
посиндромная терапия

ЗАДАЧА 5.
Ребенок 2 лет заболел остро сутки назад: отмечалась повторная рвота, затем обильный жидкий стул 8 раз, лихорадка до 37,7С. При осмотре: кожные покровы и слизистые оболочки сухие, отмечаются акроцианоз, замедление расправления кожной складки до 2 секунд, Со слов матери объем мочи меньше обычного. Масса тела снижена на 8%.
1. Какая степень дегидратации у ребенка?

I степень - потеря 4–5% массы тела (лёгкая степень тяжести)
II степень - потеря 6–9% массы тела (средняя степень тяжести)
III степень - потеря более 9% массы тела (тяжёлая степень)

ЗАДАЧА 5.
Ребенок 2 лет заболел остро сутки назад: отмечалась повторная рвота, затем обильный жидкий стул 8 раз, лихорадка до 37,7С. При осмотре: кожные покровы и слизистые оболочки сухие, отмечаются акроцианоз, замедление расправления кожной складки до 2 секунд, Со слов матери объем мочи меньше обычного. Масса тела снижена на 8%.
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?

Пероральная регидратация глюкозо-солевым раствором:
- ОРС Био Гая – с 0 лет;
Хумана электролит – с 0 лет;
- Регидрон био - старше 3-х лет из расчета 80 мл/кг за 6 часов
госпитализация в инфекционный стационар

ЗАДАЧА 5.
Ребенок 2 лет заболел остро сутки назад: отмечалась повторная рвота, затем обильный жидкий стул 8 раз, лихорадка до 37,7˚С. При осмотре: кожные покровы и слизистые оболочки сухие, отмечаются акроцианоз, замедление расправления кожной складки до 2 секунд, Со слов матери объем мочи меньше обычного. Масса тела снижена на 8%.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?

лечение основного заболевания
парентеральная регидратация
продолжение пероральной регидратации

ЗАДАЧА 6.
У ребенка 8 лет во время лечения у стоматолога после проведения анестезии появились жалобы на головную боль, нарастающую слабость, заложенность носа, затруднение дыхания, боли в животе. При осмотре кожные покровы бледные, отмечаются элементы крапивницы, пульс слабого наполнения, 145 в минуту, систолическое давление 30 мм рт.ст., диастолическое не определяется.
1. Как следует расценить развившееся состояние?

Анафилактический шок.

ЗАДАЧА 6.
У ребенка 8 лет во время лечения у стоматолога после проведения анестезии появились жалобы на головную боль, нарастающую слабость, заложенность носа, затруднение дыхания, боли в животе. При осмотре кожные покровы бледные, отмечаются элементы крапивницы, пульс слабого наполнения, 145 в минуту, систолическое давление 30 мм рт.ст., диастолическое не определяется.
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?

укладка больного на спине с приподнятыми ногами
оценить проходимость верхних дыхательных путей, контроль АД, пульса, дыхания
ингаляция кислорода
введение в/м или п/к 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) в дозе 0,01 мл/кг (1:10000 – 1 мл/кг), при необходимости - повторно через 10-15 минут
введение преднизолона в дозе 2 мг/кг (или другого глюкокортикоида), при необходимости - повторно через 10-15 минут
ингаляция сальбутамола, будесонида
антигистаминные препараты
госпитализация в отделение реанимации

ЗАДАЧА 6.
У ребенка 8 лет во время лечения у стоматолога после проведения анестезии появились жалобы на головную боль, нарастающую слабость, заложенность носа, затруднение дыхания, боли в животе. При осмотре кожные покровы бледные, отмечаются элементы крапивницы, пульс слабого наполнения, 145 в минуту, систолическое давление 30 мм рт.ст., диастолическое не определяется.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?

инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы)
внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона)
антигистаминные препараты
посиндромная терапия

ЗАДАЧА 7.
Ребенок 4-х лет заболел сутки назад остро: появились лихорадка до 39,5˚C с ознобом. Также отмечалась рвота, не приносящая облегчения. На коже ягодиц и ног появились единичные геморрагические элементы звездчатой формы. Один час назад состояние резко ухудшилось: отмечается снижение АД до 40/10 мм рт.ст., пульс 130 в минуту, нитевидный.
1. Как следует расценить развившееся состояние?

Менингококцемия.
Инфекционно-токсический шок.

ЗАДАЧА 7.
Ребенок 4-х лет заболел сутки назад остро: появились лихорадка до 39,5˚C с ознобом. Также отмечалась рвота, не приносящая облегчения. На коже ягодиц и ног появились единичные геморрагические элементы звездчатой формы. Один час назад состояние резко ухудшилось: отмечается снижение АД до 40/10 мм рт.ст., пульс 130 в минуту, нитевидный.
2. Какие неотложные мероприятия
следует провести?

контроль жизненно важных показателей – пульса, дыхания, артериального давления
введение хлорамфеникол (левомицетина сукцината) (25 мг/кг)
введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона)
госпитализация в отделение реанимации инфекционной больницы

ЗАДАЧА 7.
Ребенок 4х лет заболел сутки назад остро: появились лихорадка до 39,5C с ознобом. Также отмечалась рвота, не приносящая облегчения. На коже ягодиц и ног появились единичные геморрагические элементы звездчатой формы. Один час назад состояние резко ухудшилось: отмечается снижение АД до 40/10 мм рт.ст., пульс 130 в минуту, нитевидный.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?

массивная антибактериальная терапия
внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона),
инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы, альбумин, плазма, ИгВВ)
посиндромная терапия

ЗАДАЧА 8
У ребенка 3-х лет на фоне ОРВИ ночью отмечено появление грубого «лающего» кашля, шумного дыхания, при крике – голос осиплый. Ребенок беспокоен, цианоз носогубного треугольника.
1. Как следует расценить развившееся состояние?

Острый ларинготрахеит = острый обструктивный ларингит (стеноз гортани, «ложный» круп) на фоне ОРВИ

ЗАДАЧА 8
У ребенка 3-х лет на фоне ОРВИ ночью отмечено появление грубого «лающего» кашля, шумного дыхания, при крике – голос осиплый. Мальчик беспокоен, цианоз носогубного треугольника.
2. Какие неотложные мероприятия следует
провести?

Успокоить ребенка, взять на руки. Категорически нельзя разобщать ребенка с родителями – больше возбудимость, ухудшение течения ОСЛТ.
Горячие ванны для рук и ног (уменьшение отека, отвлечение).
Создание атмосферы повышенной влажности, паровые ингаляции
Теплое питье, контрастные компрессы на область шеи
Усиление кашлевого рефлекса (надавливание на корень языка),
Интраназально – сосудосуживающие,
Антигистаминные препараты
При наличии дома небулайзера – ингаляции с физраствором
При наличии будесонида (пульмикорт) – 2 мг одномоментно или по 1 мг через 30 минут.

ЗАДАЧА 9
У ребенка 3-х лет на фоне ОРВИ ночью отмечено появление грубого «лающего» кашля, шумного дыхания, при крике – голос осиплый. Мальчик беспокоен, цианоз носогубного треугольника.
3. Какова тактика дальнейшего лечения?