Новый порядок контроля

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ,
А ТАКЖЕ ЕЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПРИКАЗ МЗ РФ
ОТ 19.03.2021 №231Н
Вступил в действие с 25.05.2021 г.

НОВЕЛЛЫ
НОВОГО ПОРЯДКА КОНТРОЛЯ

НОВЕЛЛЫ НОВОГО ПОРЯДКА КОНТРОЛЯ
СНИЖЕН РАЗМЕР ШТРАФА
за нарушения, повлекшие негативные последствия для здоровья застрахованных лиц
ИСКЛЮЧЕН ШТРАФ
ШТРАФ:
3,0
2,0
СНИЖЕНЫ САНКЦИИ
за непредоставление
медицинской документации
за необоснованное назначение ЛП,
необоснованную лекарственную терапию
0,9
0,5
1,0
0,6
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
НЕОПЛАТА =
1,0
СНИЖЕНЫ САНКЦИИ
взимание платы
за оказанную МП, входящую в базовую
либо ТПОМС
1,0
0
1,0
1,0
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:

9
НОВЕЛЛЫ НОВОГО ПОРЯДКА КОНТРОЛЯ:
УСИЛЕНИЕ САНКЦИЙ
Непрофильная госпитализация
0,6
1,0
0
0,3
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
Нарушение условий оказания СМП
0
1,0
0,3
3,0
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
(времени доезда
при летальных исходах)
Преждевременное прекращение оказания МП при отсутствии
клинического эффекта
0
0,3
ШТРАФ:
Несоблюдение
клин. рекомендаций
и порядков оказания МП,
0
0,3
приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента
ШТРАФ:
Отсутствие
в мед. документации результатов обследований, консультаций, осмотров и др.
0,1
0,5
НЕОПЛАТА:
Необоснованное повторное посещение в один день врача одной специальности при оказании амбулаторной помощи
0,3
1,0
0
0,3
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:

9
НОВЕЛЛЫ НОВОГО ПОРЯДКА КОНТРОЛЯ:
НОВЫЕ САНКЦИЙ
Несвоевременное включение в группу ДН
(впервые установленный диагноз)
0
0,3
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
Необоснованный отказ
в оказании МП, приведший
к летальному исходу
3,0
0
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
Не проведение диспансерного
наблюдения ЗЛ
с отсутствием
ухудшения
состояния здоровья
ШТРАФЫ:
1,0
с последующим
ухудшением
состояния здоровья
приведшее
к летальному
исходу
2,0
3,0
Повторные случаи госпитализации
по одному заболевания
с длительностью 3 дня и менее в течение 14 дней
при оказании в указанный период амбулаторной помощи
1,0
0,3
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
Необоснованное представление
в реестрах счетов
случая лечения в ДС
в период пребывания в КС
0,3
1,0
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:

НОВЕЛЛЫ НОВОГО ПОРЯДКА КОНТРОЛЯ:
НОВЫЕ САНКЦИЙ
Отсутствие в реестре счетов сведений
о страховом случае
с летальным исходом
(при наличии сведений
о смерти ЗЛ в первичной мед.документации и др. )
0
0,6
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
Оплаченный случай лечения выше тарифа, установленного ТС
0,3
0,1
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
Установление
неверного диагноза
не повлияло
на состояния
здоровья
ШТРАФ
0,1 / 0
привело к удлинению/ сокращению
сроков лечения
привело
к инвалидизации
0,3 / 0
НЕОПЛАТА/
привело к ухудшению
на состояния
здоровья
0,4 / 0,3
Отсутствие карте стационарного больного
протокола врачебной комиссии
о назначении ЛП,
не входящего в ЖВНЛП
0
0,3
НЕОПЛАТА:
ШТРАФ:
0,9 / 1,0
привело
к летальному исходу
0,1 / 3,0

9
МЭК:
ПРОВЕРКА ПО ВСЕМ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ
на предмет отсутствия
ПРЕВЫШЕНИЯ медорганизацией
предъявленных к оплате
ОБЪЕМОВ медицинской помощи
и ее ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ,
установленных решением КРТП
и договором по ОМС.

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ

МЭК -
это установление
СООТВЕТСТВИЯ СВЕДЕНИЙ
об объемах и СТОИМОСТИ
оказанной
застрахованным лицам
медицинской помощи
на основании представленных к оплате МО реестров счетов

МЭК:
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ДОПОЛНЕНИЯ, АКЦЕНТЫ
в течение
5 РАБОЧИХ ДНЕЙ
после предоставления МО счетов и реестров
ПРОВОДИТ МЭК
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
о результатах МЭК
ОФОРМЛЯЕТ
НАПРАВЛЯЕТ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
в СМО и МО в течение
5 РАБОЧИХ ДНЕЙ
после получения счетов
и реестров на оплату
СМО
ПРИМЕНЯЮТ МЕРЫ
по результатам МЭК
и ОПЛАЧИВАЮТ
СЧЕТА
ТФОМС
ТФОМС
ТФОМС

9
МЭК:
ПРОВЕРКА ПО ВСЕМ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ
на предмет отсутствия
ПРЕВЫШЕНИЯ медорганизацией
предъявленных к оплате
ОБЪЕМОВ медицинской помощи
и ее ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ,
установленных решением КРТП
и договором по ОМС.

9
МЭК:
ИЗМЕНИЛИСЬ ФОРМУЛИРОВКИ И КОДЫ НАРУШЕНИЙ (ДЕФЕКТОВ)
Например:
9

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА

9
НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ МЭЭ
СНИЖЕНЫ
по всем условиям
оказания медицинской помощи:
ВНЕ МО – с 3% до 2%
АМБУЛАТОРНО – с 0,8% до 0,5%
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР – с 8% до 6%
КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР – с 8% до 6%
В ИТОГЕ
количество экспертиз СОКРАТИТСЯ
170 352
2020 г.
2021 г.
112 324
(на 34%)

МЭЭ:
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ДОПОЛНЕНИЯ, АКЦЕНТЫ
в случае летальных исходов вне МО
до приезда бригады СМП,
в части соблюдения времени доезда
до пациента, установленного ТПОМС
СОКРАЩЕНИЕ СРОКА
для повторных обращений
в амбулаторных
условиях
с 30 до 14 дней
ПРОВЕДЕНИЕ ВНЕПЛАНОВОЙ МЭЭ
СРОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕПЛАНОВОЙ МЭЭ
один месяц
со дня получения заключения МЭК

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

9
НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ ПЛАНОВЫХ И ВНЕПЛАНОВЫХ ЭКМП ОТ ЧИСЛА ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СНИЖЕНЫ
по всем условиям
оказания медицинской помощи:
ВНЕ МО – с 1,5% до 0,5%
АМБУЛАТОРНО – с 0,5% до 0,2%
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР – с 3% до 1,5%
КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР – с 5% до 3%
9
В ИТОГЕ
количество экспертиз СОКРАТИТСЯ
101 304
2020 г.
2021 г.
43 967
(на 57%)

ЭКМП:
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ДОПОЛНЕНИЯ, АКЦЕНТЫ
ПЛАНОВАЯ ЭКМП
проводится ЕЖЕКВАРТАЛЬНО
в каждой МО
СОVІD-19 С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ –
является основанием
для проведения мультидисциплинарной внеплановой
целевой ЭКМП