Основы маммографии

Техника выполнения:
снимок выполняется для правой и левой МЖ в краниокаудальной (СС, «сверху вниз») и медиолатеральной косой (MLO, «сбоку»)

СС
МLO
П
Л
Л
Наружный
Наружный
Внутренний
Внутренний
Верхний
Верхний
Нижний
Нижний

Жировая ткань – просветления (т.е. более темная)
Железистофиброзная ткань и протоки – затемнения (т.е. белые участки)

1 – железисто-фиброзный «треугольник»
2 – подкожная жировая клетчатка
3 – ретромаммарная жировая клетчатка
4 – сосок
5 – грудная мышца
СС, Л
MLO, Л

Контроль качества снимка
Общее:
Адекватная компрессия
Отсутствие артефактов (движение, попадание кожи аксиллярной области и др.)
2. Для MLO:
Наличие на снимке участка большой грудной мышцы
Отсутствие «обрезки» участка МЖ; видно «инфрамаммарное пространство»
3. Для СС:
Задняя сосковая осковая линия (перпендикулярно от соска) – не ниже 1 см от края грудной мышцы на MLO снимке
Видна ретромаммарная жировая клетчатка
Виден профиль соска

Типы плотности МЖ
Тип a: в железистом треугольнике преобладает жировая ткань, чувствительность метода (маммографии) высокая.
Тип b: определяются рассеянные участки фиброзно-железистой ткани высокой плотности («плотность» - степень ослабления рентгеновского излучения при прохождении через железу).
Тип c: железы неоднородной плотности, небольшие объемные образования могут быть замаскированы плотной фиброзной тканью.
Тип d: железы очень плотные, чувствительность метода низкая.
Использование процентных соотношений жир/железистофиброзная ткань не рекомендуется (как было в классификации АСR: I-IV типы плотности) – степень «фиброзности» не кореллирует с риском развития РМЖ

ТИП А
ТИП В

ТИП C
ТИП D

20-25 лет: однородная за счет преобладания железистого компонента, премаммарная ЖК<5 мм => неинформативна
25-40 лет: неоднородная с волнистым контуром железистый треугольник, расширяется премаммарная ЖК, за соском видны млечные протоки

40-45 лет: неоднородная (жировая инволюция), уменьшенная тень железистого треугольника с отчетливыми тенями соед.тк.тяжей
>45 лет: однородная прозрачная железистая ткань(стерты границы железист. треугольника), хорошо видны фиброзные тяжи, сосуды м.б. с обызвествлением

Образование (focal asymmetry)– образование неправильной формы с нечеткими границами в 2х проекциях
Уплотнение (asymmetry) – наличие образования только на одной проекции*

Описательные характеристики очагового образования:
форма: круглая, овальная, дольчатая (лобулярная), неправильная;
края: четкие, скрытые (края, не различимые из-за наслоения, прилежания других структурных элементов), мелкодольчатые, нечеткие, тяжистые, лучистые.
плотность: гиподенсные (эквивалентность к жировой ткани), изоденсные(экв.паренхиматозной ткани), гиперденсные, образования с включением жировой ткани, рентгеннегативные

Более характерны для злокачественных процессов

Кальцификация

Характеристика:
Размеры (макро/микро)
Расположение (диффузное, регионарное, сгрупированное,сегментарное)
Форма

«Tea-cup кальцификация» (ацинарная, обызвествление секрета нелактирующей МЖ – «молочные») = доброкачественные изменения «Кальцификация протоков» (линейная,прерывистая, ветвящаяся по ходу протока) = злокачественные изменения

Обызвествление стенок кисты – яичная скорлупа
Округлые кальцинаты и кальцинаты по ходу сосудов

Слева на изображении – кальцинаты по типу «сломанных стрел» (результат перенесенного воспалительного процесса)
Справа на изображении – в нижних квадрантах внутрикожные кальцинаты (папилломатоз кожи)

Нарушение архитектоники – изменения «правильности» структурного рисунка в виде отдельных линий, исходящих из одной зоны, «точки», локальных втяжений ткани, изменения ее контуров.

«Sunburst» является характерным признаком злокачественности, однако необходимо исключить хирургические вмешательства/травмы в анамнезе, которые обусловливают ассиметрию архитектоники ( в данном случаена MLO в левой МЖ есть послоперационный рубец) !лучше сранивать с предыд.снимками

ШкалаBI-RADS
0 Неполные данные (окончательная оценка невозможна). Необходимы дополнительные методы диагностики
1 Изменения не определяются (отрицательное исследование, отсутствуют признаки для комментирования). Вероятность РМЖ 0% => рутинный скрининг
2 Доброкачественные изменения(кисты, гамартомы и т.д.). Вероятность РМЖ 0% => рутинный скрининг
3 Вероятны доброкачественные изменения. Вероятность РМЖ >0 до ≤2% => повторное исследование через укороченный интервал (обычно 6 мес.)
4 Подозрительная патология (признаки вызывают беспокойство, но не имеют типичных характеристик злокачественности) . Субкатегории: 4a-низкая – вероятность РМЖ от >2 до ≤10%; 4b-умеренная – вероятность РМЖ от >10 до ≤50%; 4с-высокая – вероятность РМЖ от >50 до ≤95% => показано выполнение биопсии
5 Высокое подозрение на малигнизацию( типичные характеристики злокачественности). Вероятность РМЖ ≥95% => биопсия
6 Верифицированный РМЖ (до начала лечения для уточнения оценки мультицентричности РМЖ) => специальное лечение

ФКМ с преобладанием фиброзного компонента (фиброзные напластования, плотная тяжистость) – инд.особенность/патология???
ФКМ с преобладанием железистого компонента (неоднородная тень железы, тонкая ПЖК, округлые тени) – инд.особ./патология???

ФКМ. Тип С, рассеянные микрокальцинаты (отличие от РМЖ, там чаще очаговые), при увеличении имеют правильную форму. Многокамерная киста справа.

Признаки фибраденомы
Округлая/полицикли-ческая тень правильной формы
Четкие контуры
Доброкачественные кальцинаты

Округлое образование с обызвествлением по типу «pop corn»

Листовидная опухоль – тень с относительно четкими контурами и неоднородной структуры
! предопухолевый процесс (в отношении саркомы МЖ)
Липома МЖ - изоденсное образование с ровными контурами

Гамартома - образование с четкими контурами, c неоднородной структурой состоящей из участков различной плотности

Рак МЖ
Прямой признак - наличие «лучистой тени»(спикулы), которая отличается от окружающей ткани высокой плотностью (риск=95%)
Неспецифические признаки
Неправильной (звездчатой) формы, с неровными контурами образование.
!некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый) могут иметь округлую или овальную тень с четкими контурами.
Иногда есть «раковая дорожка» к соску
Некоторые виды кальцинатов

Внутрипротоковый рак, мультифокальный рост. Опухоли с частично лучистыми размытыми контурами + интенсивная тень лимфатического узла (метастаз)

Тень опухоли (на фоне жировой инволюции) округлой формы, окружена зоной перестройки со спикулами и «раковым мостиком» по направлению к соску

Медуллярная карцинома. BI-RADS 4b (интенсивная тень опухоли с полициклическими, частично размытыми контурами)

При РМЖ (микро)кальцинаты обычно 0,1–0,5 мм, множественные, полиморфные, сгруппированы на ограниченных участках.
На изображении слева - «пылевидные» полиморфные (crash stone) микрокальцинаты без четкой тени опухоли.
На изображении справа (томосинтез) - плеоморфные кальцинаты.

Косвенные признаки:
деформация рисунка железы за счет уплотнения пораженных протоков, отека и фиброзирования стромы (как отличить от инд.особ.?)
расширение сосудов, отек кожи и подкожной клетчатки (как увидеть?)
втяжение соска (будет видно уже клинически)
Пораженные л/у
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы. BI-RADS 4c (определяется диффузное утолщение кожи, умбиликация соска молочной железы без явно определяемого опухолевого очага)

Саркома МЖ

Маммография у мужчины – гинекомастия справа

Дополнительные методы
Томосинтез – прицельный снимок определенного среза МЖ с возможностью формирования 3D-изображения
Контрастная спектральная маммография (CESM) - введение в/в йодсодержащего контаста для дифференциальной дианостики образований МЖ
Дуктография – введение контраста в млечные протоки с последующей визуализацией для диагностики внутрипротоковых образований