Острый панкреатит

анатомия

Pancreas - это железа смешанной секреции.
Внешнесекреторная функция:
Трипсин, химотрипсин
Липаза
Фосфолипаза А
Рибонуклеаза
Лактаза
Амилаза
Эластаза и др.
Внутрисекреторная функция:
ИНСУЛИН
Глюкагон
Ингибиторы протеолитических ферментов
БАВ
(в том числе элементы калликреин-кининовой системы)
рН=7,5 – 9,0
V=1500 – 2000 ml
рН=7,5 – 9,0
V=1500 – 2000 ml

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ -
острое заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза (самопереваривания) ткани ее из-за активации липолитических и протеолитических ферментов. Процесс сопровождается ферментной токсемией. Воспалительные изменения в поджелудочной железе возникают в ответ на некробиоз и некроз ее ткани.

При прогрессировании процесса возможно развитие ферментативного перитонита, ферментативного некроза парапанкреатической клетчатки.
При инфицировании некротических очагов развиваются тяжелые гнойные осложнения с переходом в абдоминальный сепсис

Аутолиз ткани железы
Ферментная токсемия
Секвестрация жидкости
Отек железы
Отек парапанкреатической
клетчатки и быжейки
Парез кишечника
Транслокация
микроорганизмов
Инфицирование экссудата
и некрозов
боль
Усиление
гипоксии
Некроз железы
Ферментативный
перитонит
Активация
кликреин-кининовой
системы
ШОК
Усиление
токсикоза
Развитие
гнойных
осложнений
Полиорганная
недостаточность
Внутрипротоковая
гипертензия

КЛАССИФИКАЦИЯ
Формы острого панкреатита:
I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
II. Панкреонекроз стерильный
- по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
- по масштабу (распространенности) поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальнототальный;
- по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов ПЖ.
III. Панкреонекроз инфицированный.
(гнойный панкреатит – наиболее типичное развитие заболевания, влияющее на прогноз)

Объективное исследование
Одышка
Брадикардия → тахикардия; АД ↓
Олигурия
Язык сухой, обложен
Живот вздут (парез кишечника), в дыхании участвует слабо
Напряжение мышц при пальпации в эпигастрии
Ослабление кишечной перистальтики (аускультативно)
Изменения со стороны плевральной полости
(реактивный выпот, иногда только слева)

симптомы

Лабораторная диагностика
Биохимические показатели, характеризующие степень повреждения других органов и систем, для оценки степени тяжести течения острого панкреатита:
⇧ аминотрансфераз
⇧ С-реактивный белок
⇧ билирубина, креатинина и мочевины
Гиперкалиемия, гипокальциемия

Дифференциальная диагностика
Прободная язва желудка или ДПК
Острый холецистит и желчная колика
Острый аппендицит
Инфаркт миокарда
Кишечная непроходимость
Тромбоз мезентериальных сосудов

Основные направления патогенетической терапии:
Снятие боли и спазма сфинктера Одди
Нормализация оттока панкреатического секрета.
Прекращение выработки ферментов
Инактивация уже выработанных ферментов –
погасить ферментативный пожар
Ускорить вывод из организма ферментов ПЖ и продуктов аутолиза (детоксикация)
Восполнить дефицит ОЦК
Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений

При тяжелых формах деструктивного
панкреатита сандостатин (октреотид):
От 300 мкг/сутки на
протяжении 5-7 дней п\к

Дренирование грудного лимфатического протока
Эндолимфатическое введение лекарств: сандостатина, антибиотиков и др.
Плазмоферез
Лимфосорбция

Антибактериальная (АБ) терапия:
При отечном панкреатите – АБ профилактика на 48-72 ч.
DS: ПАНКРЕОНЕКРОЗ - абсолютное показание к назначению АБ препаратов -
Цефалоспорины III, IV поколений +метронидазол
Защищенные пенициллины (клавулонат, тазобактам)
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, абактал)
Карбопенемы (меропенем, тиенам)
Развитие фатального сепсиса – АБ с максимальным эффектом

Показания к хирургическим вмешательствам при
стерильном панкреатите:
Ферментативный асцит-перитонит
Острые парапанкреатические скопления жидкости
Стойкая и прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную и адекватную консервативную терапию, проводимую в течение 1-3 суток

Показания к хирургическим вмешательствам при
гнойном панкреатите
Панкреатогенный абсцесс
Инфицированный панкреонекроз (парапанкреатит)
Септическая флегмона забрюшинной клетчатки
Гнойный перитонит
Инфицированная псевдокиста
Аррозивное кровотечение

Результаты лечения больных панкреонекрозом остаются неутешительными. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 80%. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает :
поздняя диагностика разнообразных осложнений,
неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ – 35-75%