Патогенез туберкулеза

Периоды туберкулезного процесса
• Период 1 – реакция организма на первичное экзогенное заражение, которая определяется как первичный туберкулез
• Период 2 – реакция, вызванная вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реактивацией уже заживших послепервичных изменений (эндогенная инфекция), определяющаяся как вторичный туберкулез.

Свойства МБТ
Устойчивость во внешней среде
Кислото-спирто-щелоче-устойчивость
Факультативный аэроб
Медленное размножение (цикл 20 часов)

Свойства МБТ
Способность к внутриклеточному персистированию и размножению
Образование L – форм – реверсия и инверсия
Приобретение лекарственной устойчивости
Склонность к лимфотропизму
Выработка корд-фактора

Пути проникновения МБТ в организм человека
Аэрогенный – воздушно-пылевой и воздушно-капельный
Алиментарный – с продуктами от больных животных (молоко, мясо)
Через поврежденную кожу и слизистые (доярки, скотники от больных животных)
Трансплацентарный путь при тяжелом туберкулезе у матери

Иммунитет (Р.В. Петров, 1982)
Способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности -
бактерий, вирусов, простейших, червей, белков, клеток, тканей, измененных аутоантигенов, в том числе раковых

Иммунная система
все лимфоидные органы
скопления лимфоидных клеток, макро- и микрофагов
растворимые факторы – цитокины, иммуноглобулины, система комплемента, лизоцим и др.
Функционирует как единое целое благодаря растворимым факторам и миграции клеток

Иммунная система
Специфичность реакций
Специфичность антител и лимфоцитов
Феномен иммунологической памяти

Иммунитет при туберкулезе
Специфический (приобретенный)
Естественный при инфицировании и искусственный после вакцинации
Активный
Клеточный, с формированием реакции ГЧЗТ
Нестерильный
Относительный

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ – формирование противотуберкулезного иммунитета – формирование туберкулезных гранулем – морфологическое проявление гиперчувствительности замедленного типа

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ
ВИРАЖ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ
РАННИЙ ПЕРИОД ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ МБТ
=
=
=
ФОРМИРОВАНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА В ТЕЧЕНИЕ ГОДА
В ОТВЕТ НА ВИРУЛЕНТНЫЕ МБТ
=
ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА В ОТВЕТ НА БЦЖ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ
Формирование противотуберкулезного иммунитета, который защищает организм от заболевания при попадании новых Микобактерий туберкулеза, т.к. уже есть сенсибилизированные Т.-лимфоциты, которые быстро активируют макрофаги, происходит завершенный фагоцитоз;
Формирование туберкулезных гранулем;
Морфологическое проявление гиперчувствительности замедленного типа;
Протекает бессимптомно, выявляют появление сенсибилизированных Т-лимфоцитов с помощью иммунологических проб (реакция Манту, диаскинтест, гамма – интерфероновые тесты)
Инфицирование МБТ происходит в современных условиях в России в возрасте 3-7 лет в 70% случаев, среди подростков инфицировано 85%, среди взрослых 95-98%.

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ
Это инфекционно-биологический процесс, который не является заболеванием, если благополучно завершается и человек остается здоровым, но инфицированным МБТ
В процессе инфицирования имеется высокий риск заболевания первичным туберкулезом, поэтому проводятся массовые иммунологические обследования детей и подростков с помощью реакции Манту и других тестов для своевременного выявления данного процесса

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ
Создает потенциал заболевания туберкулезом на всю жизнь, т.к. в организме остаются гранулемы с живыми Микобактериями
Заболевание туберкулезом, развивающееся у недавно инфицированного относят к первичному туберкулезу, развивается у детей и подростков
Заболевание туберкулезом, развивающееся у давно инфицированного, спустя несколько или много лет, относят к вторичному туберкулезу, развивается у взрослых

УСЛОВИЯ ДЛЯ НАЧАЛА ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
- Достаточная инфицирующая доза вирулентных МБТ при условиях путей передачи инфекции и восприимчивом организме (более 100 тысяч МБТ однократно?)
- Неэффективный фагоцитоз – гибель макрофагов и размножение МБТ в организме

СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
Проникновение
МБТ в организм
Неэффективный фагоцитоз, размножение МБТ
Гибель части МБТ в активированных макрофагах
Усиление фагоцитоза, отграничение МБТ - гранулемы
Выработка сенсибилизированных Т-лимфоцитов
Отграничение МБТ, контроль размножения, отграничение гранулем фиброзной капсулой
Постоянный контроль иммунной системы МБТ в гранулемах
Активный фагоцитоз при контакте с МБТ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ – формирование противотуберкулезного иммунитета – развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ)

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
1 этап - предаллергический – 1,5 – 2 месяца Период бациллолимфии
Период бацилемии
2 этап - аллергический – 6 - 12 - 18 месяцев
3 этап - иммунный контроль за МБТ в организме – всю жизнь

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
1 этап - предаллергический – 1,5 – 2 месяца
- Вирулентные МБТ проникают в организм чаще через лимфатические щели и сосуды легких в регионарные – внутригрудные лимфатические узлы и начинают размножаться = период бациллолимфии
- нет никаких клинических и лабораторных проявлений заболевания – нет сенсибилизированных Т-лимфоцитов – отрицательная реакция Манту

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
1 этап - предаллергический – 1,5 – 2 месяца
- Вирулентные МБТ через грудной лимфатическиий проток попадают в кровеносное русло и могут попадать в любые органы и ткани = период бацилемии
- нет никаких клинических и лабораторных проявлений заболевания – нет сенсибилизированных Т-лимфоцитов – отрицательная реакция Манту

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
1 этап - предаллергический – 1,5 – 2 месяца
Часть МБТ гибнет в макрофагах и макрофаги представляют антигены Т-0 лимфоцитам в лимфатических узлах и стимулируют выработку сенсибилизированных Т-лимфоцитов, реагирующих строго на антигены вирулентных микобактерий туберкулеза

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА
2 этап - аллергический – 12-18 месяцев
Вырабатываются сенсибилизированные
Т-лимфоциты, реагирующих строго на антигены вирулентных МБТ
Реакция Манту становится впервые положительной (папула состоит из Т - лимфоцитов и привлеченных макрофагов)
Завершается формированием и отграничением гранулем ( через 12-18 месяцев) или развитием первичного туберкулеза (через 1,5 – 12 месяцев)

ОСОБЕННОСТИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
МБТ штамма БЦЖ вызывают выработку сенсибилизированных Т-лимфоцитов со всеми этапами, но протекают все процессы местно – в регионарных лимфатических узлах и коже (рубчик формируется на месте специфического некроза кожи)
Антигенный состав МБТ штамма БЦЖ отличается от вирулентных МБТ, поэтому на фоне поствакцинального иммунитета возможно инфицирование, т.е. выработка иммунитета на вирулентные штаммы МБТ

ОСОБЕННОСТИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
Поствакцинальный иммунитет менее напряженный, чем иммунитет в результате инфицирования и полностью угасает, в среднем, в течение 5-6 лет
Иммунологическая задача вакцинации БЦЖ – формирование в неимунном организме сенсибилизированных Т-лимфоцитов, которые при встрече с вирулентными МБТ быстро активируют фагоцитоз, что снижает риск инфицирования и число размножающихся МБТ при инфицировании и заболевании

Гранулема
при туберкулезе

Т-лимфоциты
Т-лимфоциты – хелперы – усиливающие иммунный ответ,
Т-лимфоциты – супрессоры – угнетающие чрезмерные иммунные реакции,
Т-лимфоциты – киллеры – клетки способные убивать микробы и вирусы,
Т- клетки памяти – остаются после иммунных реакций для последующей инициации иммунных реакций.

Макрофаги легких
Являются частью макрофагальной системы организма
Обладают высокой поглотительной способностью
Адаптированы к аэробным условиям
Играют важную секреторную роль и участвуют в регуляции нейроэндокринной и др. систем
Выделяют макрофаги альвеолярные, бронхиальные и плевральные

Моноциты крови
Легочные макрофаги
Синтезирующие и секретирующие макрофаги
Эпителиоидные клетки
Клетки инородных тел
Клетки Пирогова-Лангханса

Цитокины
Белково-пептидные факторы
Выделяют клетки иммунной системы
Осуществляют взаимодействие иммунной системы и регуляцию иммунных реакций
Известно более 200 цитокинов
При туберкулезе наиболее изучены
интерлейкины 1,2,6
гамма – интерферон
фактор некроза опухолей

Инфицирование = приобретение естественного противотуберкулезного иммунитета = выработка в организме сенсибилизированных Т-лимфоцитов к МБТ = образование в организме туберкулезных гранулем

Фагоцитоз
Этап – хемотаксис макрофагов к микобактериям
Захват микобактерии с образованием фагосомы
Слияние фагосомы с лизосомой с образованием фаголизосомы
Переваривание микобактерий в фаголизосоме

Иммунодиагностика туберкулеза
Цель
1. Выявление туберкулеза, в т.ч. внелегочного
2. Дифференциальная диагностика
3. Определение активности
4. Критерии окончания лечения

Иммунодиагностика туберкулеза
Основные направления иммунодиагностики
1. Выявление специфических антигенов
2. Выявление сенсибилизированных Т-лимфоцитов
3. Определение уровня противотуберкулезных антител

Диагностические тесты: in vivo: Диаскинтест
и in vitro: QuantiFERON и T-SPOT -
выявление белков CFP-ESAT