Пациенты с ЧМТ, современные стратегии реанимационного пособия

Скорая помощь - логистика
Минимум жизнеспасающей помощи
Четкая работа диспетчерской службы (дополнительные бригады? готовность стационара?
2. Госпитализация только в многопрофильный экстренный стационар с круглосуточно работающим КТ

Скорая помощь – врачебная тактика
Диагностика сочетанных повреждений
При их отсутствии – активная инфузионная терапия (много и быстро), симпатомиметики, расширенные показания к классической интубации трахеи (нарушения дыхания и сознания)
При их наличии – осторожная инфузионная терапия, симпатомиметики – только при крайне необходимости, альтернативные способы интубации трахеи и обеспечения проходимости ВДП

Скорая помощь – сложные моменты
Шейный воротник
Обезболивание
Седация
Антиконвульсанты

Приемное отделение
Сортировка по принципам Н.И.Пирогова (emergency room): самый опытный врач, категории пострадавших, внимание к потенциальным возможностям контаминации бактериями и радиацией
«подчистка» недоделок догоспитального этапа (дыхание и гемодинамика)
Экстренная диагностика сочетанных повреждений: спиральный КТ, КТ и ультразвук, диагностические операции

Противопоказания к КТ
Агональное состояние, мероприятия СЛР
Неостановленное кровотечение

Операционная
Только общая анестезия (чем владеем и что имеем)
«Страховочная» гипероксигенация
Гемодинамика – для больного, а не для хирурга

ОРИТ - гемодинамика
Инфузия - «Вначале не стесняться, потом – не усердствовать», не применять без нужды коллоиды, внимание к уровню глюкозы и натрия
Симпатомиметики – «лучше дольше и чаще, чем короче и реже», гипотензивные – наоборот!

ОРИТ - дыхание
Золотые правила нейрореаниматологии
1 Если есть сомнения в экстубации трахеи – значит экстубировать рано
2 Если есть сомнения в необходимости продолжения ИВЛ – значит ее надо продолжить
3. Если есть сомнения в целесообразности и своевременности трахеостомии – значит уже пора ее проводить

ОРИТ – принципы ИВЛ
Чем хуже мозг – тем больше нужно кислорода и тем опаснее гипо-и гиперкапния
Чем хуже легкие, тем меньше должно быть давление в дыхательных путях и вводимые дыхательные объемы, тем больше РЕЕР

ОРИТ - трансфузии
Если нет кровопотери и кровоточивости – резкое ограничение донорской СЗП (профилактика TRALI)
«Терпимый» трансфузионный триггер – 70 г/л
Чем больше трансфузий эритромассы, тем тщательнее ее подбор и подготовка

ОРИТ – тромбозы и эмболии
Минимально возможный уровень седации
Механические средства профилактики – с первых суток
Гепарины – с 3 сут
Регулярный УЗИ-контроль вен ног

ОРИТ – седация и обезболивание
Минимально возможный уровень
Как можно более коротко действующими препаратами
ЭТО НЕ СРЕДСТВО НЕЙРОПРОТЕКЦИИ

ОРИТ – внутричерепная гипертензия
Устанавливаем причину: отек мозга, обструкция ликворных путей, неокклюзионная гидроцефалия
Понимаем, что отек мозга пока лечить не умеем
Тактика «Мальчиша-Кибальчиша»: продержаться без вклинения

ОРИТ – внутричерепная гипертензия
Контроль – датчик ВЧД, динамика стволовых рефлексов (МИНИМУМ СЕДАЦИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ!)
Профилактика повышения – положение головы, осторожный уход, осторожные санации (особенно ФБС)
Лечение – маннитол и гипертонический натрий (ТОЛЬКО БОЛЮСЫ)

ОРИТ – водно-электролитные расстройства
Калий плазмы – только норма
Натрий плазмы – лучше норма
Гипонатриемия - в острейшем периоде лучше коррекция, в остром – не всегда
Гипернатриемия – коррекция почти всегда опасна, не является противопоказанием к гиперосмоляльным препаратам (при их необходимости)

ОРИТ – септические осложнения
Асептика труднее выполняется персоналом, но легче переносится больным. Антисептика (включая антибиотики) – наоборот
Внимание к стерильности манипуляций и процедур, предпочтение замкнутым системам, предупреждение «кроссовера микрофлоры»

Антибиотики
Знание «своей» микрофлоры
Не затягивать АБ-терапию и не назначать «на всякий случай»
Суточные дозы препаратов – максимально переносимые (не экономить!)
Учет фармакокинетики: хотя бы дозо- и время-зависимости

Питание
Максимально рано – энтеральное (желудочный зонд, тонкокишечный зонд)
Парентеральное – через неделю при неэффективности многократных попыток энтерального питания и его фармакологической стимуляции. Хотя с этим многие не согласны!
Парентеральное вместе с энтеральным – у долго лежащих больных после длительного периода гиперкатаболизма
Гастростома – при сохранности нарушений глотания в течение 1-2 мес

Профилактика язв ЖКТ
Фармакотерапия – только при устойчивой невозможности энтерального питания,(опция – при «язвенном анамнезе»)

Противосудорожные препараты
Не надо первичной профилактики судорог
Экстренное лечение и обязательная вторичная профилактика судорог в острейшем и остром периоде
Взвешенные решения о применении антиконвульсантов в подостром периоде

Реабилитация
Тоже задача реаниматолога!
Три кита:
1. фармакотерапия
2 речевая стимуляция и логопедическая работа
3 профилактика контрактур и пассивно-активная двигательная стимуляция

Фармакотерапия – это не нейропротекция, а нейростимуляция
Начальный этап – холиномиметики (цераксон, нейромидин)
Далее, в зависимости от динамики неврологического статуса, холиномиметики или глутаматоблокаторы (амантадин)
Раннее использование ГАМК-ергических препаратов при избыточном возбуждении (фенибут)
Назначение полипептидов при стабилизации состояния больного с последующим длинным «хвостом»

Реабилитация – четвертый «кит»
Диагностика бульбарных расстройств и их лечение
Деканюляция трахеи по «местным» и неврологическим показаниям
Местные показания – нет нарушений глотания и нет опасности стеноза
Неврологические показания – достаточный уровень бодрствования (как минимум, попытки к речи)