Перфорация полых органов брюшной полости

Перфорация – это образование сквозного дефекта(отверстия) в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.
Причинами прободения полого органа в основном бывают заболевания пищевода, желудка ,кишечника.
Наиболее распространенные заболевания приводящие к перфорации полого органа :
-язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
-острый аппендицит
-опухоли желудка и кишечника
-дивертикулез с развитием дивертикулита толстого кишечника
-перфорация дивертикула Меккеля
-терминальный илеит
-неспецифический язвенный колит
-дизентерия
-брюшной тиф
-туберкулез кишечника

Анатомия желудка
Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в желудочном ложе, которое сзади образовано диафрагмой, сверху — левой долей печени и диафрагмой, снизу — брюшиной, покрывающей верхний полюс левой почки и надпочечник, селезенкой, а также поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди — левой долей печени и передней брюшной стенкой. Покрыт интраперитонеально, сзади граничит с сальниковой сумкой, а спереди с преджелудочной. Левая часть задней стенки желудочного ложа, расположенная над селезенкой, является самым глубоким местом. В нем чаще всего скапливается содержимое желудка при его перфорации или ранении. Большая часть желудка находится слева, а меньшая — справа от средней линии тела. Желудок имеет переднюю и заднюю стенки, переходящие друг в друга посредством малой и большой кривизны. Пищевод впадает в желудок несколько сбоку ,поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла – угол Гиса. Малую кривизну еще называют язвенной или пищевой дорожкой. Выделяют следующие отделы желудка — кардиальный, дно, тело, антральный и пилорический. Желудок фиксируется связочным аппаратом, а также за счет укрепления пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы и привратника к задней брюшной стенке. Различают поверхностные и глубокие связки желудка.
Поверхностные связки идут во фронтальной плоскости и состоят из желудочно-диафрагмальной, желудочно-печеночной, желудочно-селезеночной и печеночно-привратниковой связок. Глубокие связки желудка идут в горизонтальной плоскости и состоят из желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и боковых (правая и левая) диафрагмально-пищеводных связок. Последние связывают боковые стенки пищевода с ножками диафрагмы.

Из особенностей венозного оттока следует особо иметь в виду кардиальный отдел желудка и абдоминальную часть пищевода, где анастомозируют два венозных бассейна — система воротной вены (вены желудка вливаются в v. lienalis) и система верхней полой вены (через v. azygos et hemiazygos). При портальной гипертензии кровь из системы воротной вены через вены желудка и пищевода сбрасывается в верхнюю полую вену. Это вызывает варикозное расширение вен пищевода и создает риск кровотечения.

Иннервация
Нервы желудка — это ветви n. vagus et truncus sympathicus. Они образуют желудочное сплетение, plexus gastricus. Основными нервами желудка являются блуждающие. Выходя из грудной полости, левый n. vagus ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый — на заднюю. Обычно стволы n. vagus покрыты брюшиной, образующей здесь пищеводно-диафрагмальные связки. Далее от левого блуждающего нерва, идущего по малой кривизне, отходят желудочные ветви, а также ветвь к печени. Наиболее дистальная ветвь, иннервирующая антральную и пилорическую зону, носит название ramus Letarget в честь французского хирурга Летарже. От правого блуждающего нерва отходят ветви к чревному сплетению. Блуждающие нервы усиливают перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляют — m. sphincter pylori. Симпатические нервы отходят от чревного сплетения и идут по артериям желудка. Они уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли. При операциях ваготомии важно сохранить печеночную ветвь (при пересечении переднего блуждающего нерва) и чревную ветвь (при пересечении заднего блуждающего нерва).

Анатомия двенадцатиперстной кишки
Duodenum, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают 4 главные части: I) pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка, здесь происходит второй поворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует 3)pars horizontalis (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и 4)pars ascendens, поднимающуюся до уровня I—II поясничного позвонка слева и спереди. Pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens — с правой почкой, pars horizontalis проходит между а. и v. mesentericae superiores спереди и aorta и v. cava inferior — сзади. Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части в papilla duodeni major (Фатеров сосок), открываются ductus holedochus et pancreaticus (Вирсунгов проток),а в papilla duodeni minor добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев). К передней брюшной стенке 12-п не примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы -спереди. При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку слева на уровне II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodeno-jejunalis (служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки).

Кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток
К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреатодуоденальные артерии (ветви гастродуоденальной артерии из системы чревного ствола ) и передняя и задняя ниж­ние панкреатодуоденальные артерии (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Фазы течения перфорации полого органа
1.Фаза шока(до 6 часов)- кинжальная боль( внезапная, резко выраженная)(симптом Дьелафуа) иррадиирующая в одно либо оба плеча, межлопаточную область ,под ключицу справа .Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом , вынужденное положение - на правом боку с приведенными к животу ногами. Брадикардия, гипототензия. Дыхание учащенное, поверхностное. Напряженный доскообразный живот. Щеткина-Блюмберга +.Симптом Спижарного-Кларка + (исчезновение печеночной тупости, высокий тимпанит).
2.Фаза кажущейся ремиссии(6-12 часов) – боль становится не такой резкой ,состояние улучшается, способен перевернуться на другой бок. Дыхание свободнее и глубже . Чем больше времени проходит от момента прободения, тем чаще пульс. АД снижено. Часто отмечается некоторое вздутие живота ,при пальпации выраженная ригидность брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга сохраняется ,имеет тенденцию к распространению на все отделы живота. Симптом Спижарного выявить не удается из-за вздутия живота.
3.Фаза перитонита(через 12 ч. с момента перфорации) –состояние пациента прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным. Ведущее клиническое проявление повторяющаяся рвота, вызывающая обезвоживание и обессиливание пациента. Кожа и слизистые сухие; дыхание поверхностное; температура тела повышается,ЧСС достигает 100-120 уд/мин, АД снижается.

Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные и добавочные этиологические факторы:
Основные : наличие H. Pylori
Добавочные – психологические травмы, переживания, травма головного мозга, нервной системы, нарушение режима питания, гастриты, курение, наследственность.
Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.
Осложнения:перфорация,пенетрация,кровотечение,малигнизация,стенозирование просвета с нарушением эвакуации
Основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).
При язвенной болезни секреторная функция желудка обычно повышена, отмечается гиперацидность

Физиология желудка

Классификация по локализации
Язвы кардии составляют 6-8%
Язвы большой кривизны бывают реже, как правило они злокачественные. Часто пенетрируют в сальник, брыжейку, селезенку, поджелудочную железу.
Язвы привратника – от 2 до 7% случаев заболевания. Они редко перфорируют, но часто дают кровотечения.
Язвы 12п кишки в 85% располагаются на расстоянии 2 см от привратника, в 10% - 5 см, в 5% - более 5 см от привратника.
Внелуковичные или постбульбарные язвы встречаются в 5-20% случаев. Эти язвы часто дают кровотечения, ранние стенозы.
Гигантские язвы (более 3 см в диаметре) могут локализоваться как в желудке, так и в 12-п кишке.

Прикрытая перфорация
Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером
Встречается в 5-8% случаев. Диагностика трудна, т.к. в брюшную полость попадает небольшое количество газа и жидкости
Характерен симптом Ратнера – Виккера (длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного)

Лабораторная диагностика
ОАК :Лейкоциты (нейтрофильный лейкоцитоз),СОЭ (увеличение);
Липаза, амилаза сыворотки крови (для диф.диагностики с острым панкреатитом)
Мочевина
Общий белок
Коагулограмма
Сахар крови и мочи
ОАМ (лейкоцитоз)
ЭКГ

Инструментальная диагностика
Обзорная рентгенография ОБП!
Выявляется пневмоперитонеум на обзорной ретнгенограмме в виде серповидной полоски газа под диафрагмой.
В ряде случаев применяется пневмогастрография (через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, затем делают снимки)
ФЭГДС (наличие глубокого конусообразного язвенного дефекта, дно которого четко не визуализируется, резкое усиление боли во время проведения исследования)
УЗИ,КТ
Очень ценным методом является лапароскопия

Рентгенологически
Прямые и косвенные признаки.
Прямые : «ниша», воспалительный вал, конвергенция складок. «Ниша» - это добавочная тень или патологическое выпячивание контура желудка, самый достоверный признак язвы.
Косвенные признаки : спастические явления, изменение перистальтики, нарушение моторики желудка, изменение тонуса, рельефа слизистой.
В 12 - перстной кишке иногда выявляются язвы, противостоящие друг другу («целующиеся» или «зеркальные»).

Язва малой кривизны тела желудка

Прободная язва (пневмоперитонеум)

Лечение

Селективная проксимальная ваготомия

Неспецефический язвенный колит
НЯК – хроническое заболевание толстой кишки неясной этиологии, характеризующееся диффузным воспалением слизистой с развитием язв , геморрагий и протекающее с периодами обострений и ремиссий. Отличается чрезвычайно упорным течением , частым развитием осложнений, как правило множественных .
Основные механизмы изменений в толстой кишке являются изменения трех основных компонентов: эпителиальной ткани, нарушение интрамурального кровотока, лимфоидной ткани.
Не леченные пациенты умирают от кишечных осложнений : кровотечения, токсической дилатации , перфорации , рак.
Процесс чаще захватывает прямую, сигмовидную и нисходящий отдел ободочной кишки ,реже поперечно-ободочную, восходщую ободочную, слепую кишку.
Как правило, воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки, проявляется гиперемией и отеком, образованием мелких эрозий и язв, впоследствии сливающихся в обширные язвенные участки. Язвы доходят до подслизистого слоя, а в некоторых случаях- до мышечного и серозного, вплоть до перфорации.
Одно из проявлений НЯК- различные по размеру воспалительные полипы (псевдополипы) , представленные разрастанием грауляционной ткани.

Клиника НЯК
Заболевание может начинаться в любом возрасте, но чаще в 20- 40 лет.
Основные жалобы: ректальные кровотечения, поносы, выделения слизи, гноя при дефекации, боль, общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, потеря массы тела.
Кровотечение- самый частый симптом, интенсивность которого нарастает с каждым днем. При обострении заболевания в среднем может выделяться до 300 мл крови.
Боль локализуется в левой подвздошной области, усиливается при акте дефекации. При острых формах боль не ограничивается четкой локализацией.
Частота жидкого стула- от 2-3 раз до 30 раз в сутки в зависимости от тяжести болезни. При частых поносах могут развиваться различные осложнения со стороны заднего прохода и перианальной области вплоть до недержания кала.
Вследствие всего вышеперечисленного, происходит потеря массы тела, при тяжелых формах достигающая 30-40%.

Осложнения
Перфорация толстой кишки- одно из самых тяжелых осложнений , возникающих на фоне токсической дилатации толстой кишки .Довольно часто перфорации множественные. Клиника перфораций на фоне тяжелого течения заболевания , эндотоксикоза не всегда проявляется внезапной и резкой болью в животе ,что затрудняет раннюю диагностику перитонита и перфорации. Основные симптомы: резкое ухудшение состояния больного , гипотензия, тахикардия, токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов, лейкоцитов. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Токсическая дилатация- чрезмерное расширение кишки на фоне тяжелой интоксикации сопровождающееся системными осложнениями.
Кишечное кровотечение- развивается из разрастаний грануляционной ткани в стенках кишки, при васкулитах сосудов кишечной стенки.
Рак толстой кишки- тяжелейшее осложнение НЯК , развивающееся на фоне длительного течения заболевания и ,как правило, при наличии воспалительных полипов. Рак развивается мультицентрично ,чрезвычайно инвазивен , часто поражает лиц молодого возраста.
Системные осложнения : поражения печени, поражение слизистой рта, кожи, суставов.

Диагностика: ФКС, ирригоскопия.
Лечение:
-Диетотерапия ( №4,4б,4в)
-Медикаментозное: аминосалицилаты, кортикостероиды, цитостатики, вяжущие, адсорбирующие , антидиарейные, детоксикационная терапия.
-Оперативные вмешательства( при неэффективности консервативной терапии, возникновении осложнений): субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы; операция типа Гартмана при перфорации в дистальном сегменте или наличии кровотечения сигмовидной кишки; одномоментная колэктомия применяется при массивном кишечном кровотечении, токсической дилатации толстой кишки.

Гранулематозный колит (Болезнь Крона) - пат.процесс может распространяться от пищевода до заднего прохода включительно ,в некоторых случаях проявления могут быть на коже. Поражения могут быть в виде одного очага, множественных очагов, а также носить тотальный характер.
Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя ,слизистая поражается меньше. Образующиеся язвы не занимают большой поверхности ,не носят сливного характера, а чаще визуализируются в виде трещин, продольных некрозов, распространяющихся вглубь стенки кишки на всю глубину. Язвы-трещины имеют продольную и поперечную направленность ,а при взаимном пересечении создают картину « булыжной мостовой». В местах локализации язв образуются утолщения, стенозирующие просвет , и проявляющиеся симптомами острой кишечной непроходимости.
Проявление болезни Крона: внутренние( межкишечные кишечно-пузырные,желудочно-кишечные) и наружные свищи.
Клиника: атония мышц передней брюшной стенки ,четко выраженная болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, спазм толстой кишки, сигмовидная в виде жгута; при пальцевом исследовании прямой кишки: атония сфинктера, отек стенок кишки, зияние ануса с подтеканием кишечного содержимого и примесью гноя и крови.
Диагностика, осложнения и лечение не отличаются от НЯК.

При перфорации, стенозе,свище тонкой кишки показано выполнение резекции пораженного участка в пределах здоровых тканей и наложение анастамоза по типу «конец-в-конец»

Дивертикулез
Дивертикулез толстой кишки представляет собой заболевание , при котором образуются единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки.

Осложнения:
-дивертикулит (проявляется болями в животе , повышением температуры тела и лейкоцитозом)
-образование инфильтрата(вовлечение брыжейки,большого сальника, околокишечных органов)
-образование свищей
-перфорация дивертикула
-кишечное кровотечение
Диагностика: ирригоскопия методом двойного контрастирования ,колоноскопия.