Первичные иммунодефициты с нарушением синтеза антител

Иммунодефициты — нарушения иммунологической реактивности, обусловленные выпадением одного или нескольких компонентов иммунного аппарата или тесно взаимодействующих с ним неспецифических факторов.
Первичные иммунодефициты (ПИД) – врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы

Настораживающие признаки пид
Частые отиты ( не менее 6 в течение года); частые синуситы (4-6 в течение года);
Пневмонии (не менее 2х в год);
Не менее двух таких инфекций, как остеомиелит, менингит, сепсис;
Отставание ребенка в росте и массе;
Отсутствие эффекта от длительной АБ терапии, необходимость назначения длительной АБ терапии с использованием антибиотиков для внутривенного введения;
Осложнения при вакцинации ослабленными живыми вакцинами;
Рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и мягких тканей;
Персистирующая кандидозная инфекция кожи и слизистых ( у детей старше одного года);
Случаи ПИД или ранних смертей от инфекций в семье;
Оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и др.);
Повторные длительные эпизоды диареи невыясненной этиологии.

Классификация первичных иммунодефицитов
Никонов Е.Л., Вьючнова Е.С., Дорофеева А.Н., Кашин С.В., Куваев Р.О. Общая вариабельная иммунологическая недостаточность в гастроэнтерологической практике: клиника, диагностика и лечение.Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2):3-10.

Алгоритм обследования больных с подозрением на гуморальный иммунодефицит

Х-сцепленная агаммаглобулинемия
В основе заболевания лежит нарушение синтеза тирозинкиназы Брутона (Btk), принимающей участие в созревании В-лимфоцитов в костном мозге из пре-В-лимфоцитов в зрелые клетки.
Следствием дефицита Btk является практически полное отсутствие В-лимфоцитов в периферической крови и периферических лимфоидных органах и резкое снижение (вплоть до следовых концентраций) всех классов иммуноглобулинов.
Частота в популяции 1:50.000-1.000.000
Огден Брутон

Клиническая картина
Болеют мальчики
Симптомы заболевания, как правило, возникают в период от 6 месяцев до 1 года жизни ребенка
Недоразвитие периферических лимфоидных органов
Рецидивирующие отиты, синуситы, пневмонии, вызванные преимущественно инкапсулированными бактериями. (Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza, Pseudomonas aeruginosa и др.)

Лабораторная диагностика
Снижение содержания IgG в сыворотке крови (меньше 2г/л);
Уровень сывороточных IgA и IgM резко снижен, вплоть до полного отсутствия (< 0,02 г/л);
Резко снижены или отсутствуют естественные АТ к широко распространенным антигенам;
Значительное уменьшение числа В-лимфоцитов в периферической крови (<1%);
Показатели Т-клеточного иммунного ответа в пределах нормы;
В пунктате костного мозга количество пре-В-клеток нормальное или даже повышенное. Но В-клетки в последующих стадиях развития отсутствуют или их количество незначительно.
Обнаружение Btk мутации, при генетическом тестировании.

Лечение
Заместительная терапия ВВИГ в режиме насыщения: 1 раз в 3-4 недели в дозе 0.6-0.8 г/кг веса больного.
Режим поддерживающей иммунотерапии ВВИГ : 1 раз в 3-4 недели в дозе 0,4-0,6 г/кг веса больного.

Избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулина A
Селективный дефицит IgA – первичное иммунодефицитное состояние, характеризующееся у детей старше 1 года уровнем сывороточной концентрации IgA меньше или равно 5 мг/дл при достаточном уровне других изотипов иммуноглобулинов и отсутствии признаков других ИДС
Самый частый вариант иммунодефицита у европейцев 1:100-700
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Рецидивирующие респираторные и желудочно-кишечные инфекции, атопические и аутоимуные заболевания.
В некоторых случаях – отсутствие клинических проявлений.

Лабораторная диагностика
Снижение у пациентов старше 4х лет уровня сывороточного IgA меньше 0,07 г/л при нормальном или повышенном содержании IgG и IgM, и исключении других причин гипогаммаглобулинемии.
ЛЕЧЕНИЕ
Селективный дефицит IgA относится к первичным дефектам иммунитета, не требующим коррекции.
Лечебные мероприятия сводятся к лечению вторичных осложнений инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы.

Дефицит подклассов иммуноглобулина G
Впервые описан в 1970 году как дефицит одного или более субклассов IgG при нормальном общем уровне IgG. У некоторых больных возможна ассоциация со снижением уровня IgA.
Иммуноглобулины класса G представляют собой 4 фракции (подкласса): IgG1 (60-70%), IgG2 (20-30%), IgG3(5-8%), IgG4 (1-3%).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Представлена преимущественно рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей инкапсулированныи бактериями (бактериями, имеющими клеточную стенку).

Диагностика и лечение
Если при наличии серьезных рецидивирующих бактериальных инфекций дыхательных путей общий уровень IgG в норме, незначительно снижен или выявляется изолированный дефицит IgA, показано определение подклассов IgG.
Лечение симптоматическое.

Транзиторная младенческая гипоиммуноглобулинемия
Преходящая гипогаммаглобулинемия детей (ПГД) - иммунодефицитное состояние, диагноз которого выставляется детям в возрасте от 1 года до 5 лет при снижении сывороточной концентрации одного или нескольких изотипов иммуноглобулинов IgG меньше 500 мг/дл, IgA меньше 20 мг/дл, IgM меньше 40 мг/дл при исключении других иммунодефицитных состояний.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)
Это гетерогенная группа нарушений гуморального иммунитета, проявляющихся замедлением перехода зрелых В-лимфоцитов различных классов в плазматические клетки, нарушением антителопроизводства, низким уровнем сывороточного IgG, IgA и/или IgM, что снижает способность бороться с инфекционными агентами и определяет повышенную чувствительность к инфекциям.
Распространенность составляет 1 : 25 000 - 30 000 населения.
Никонов Е.Л., Вьючнова Е.С., Дорофеева А.Н., Кашин С.В., Куваев Р.О. Общая вариабельная иммунологическая недостаточность в гастроэнтерологической практике: клиника, диагностика и лечение.Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2):3-10.

Клиническая картина
Многообразие неинфекционных клинических проявлений ОВИН позволяет выделить 5 основных клинических фенотипов болезни, имеющих особенности течения, ведения и прогноза
1-й без осложнений
2-й с аутоиммунным компонентом
3-й с энтеропатиями
4-й с поликлональной лимфоцитарной инфильтрацией
5-й с различными опухолевыми процессами
6-й с бронхолегочными поражениями.
Наиболее часто встречается 6-й фенотип с клинической картиной поражения респираторного тракта. Второе место (2-50%) среди всех осложнений занимает поражение пищеварительной системы, включая онкологические заболевания
Д.С. ФОМИНА, Е.Н. БОБРИКОВА, Д.О. CИНЯВКИН, В.В. ПАРШИН. Общая вариабельная иммунная недостаточность у взрослых — в фокусе пульмонологические осложнения. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 12, 2017, выпуск 2

Диагностика
Снижение уровня IgG, IgA и/или IgM
Нарушение синтеза специфических антител в ответ на вакцинацию или после перенесенной инфекции.
Уровень В-лимфоцитов учитывается при постановке диагноза, но не может являться четким диагностическим критерием. Это связано с тем, что он также подвержен большим вариациям: от практически полного отсутствия В-клеток (<1%) до резкого увеличения их числа (встречается в 5% случаев ОВИН).

Алгоритмы ведения беременных женщин на фоне ОВИН