Рак печени

Рак печени - составляет 0,2-3% всех злокачественных опухолей. Ежегодно от первичного рака печени в мире умирают 1,250 миллиона человек.
Первичный рак печени в сочетании с циррозом наиболее часто встречается у жителей Африки (Мозамбик, Уганда, Нигерия, южноафриканский регион) и Восточной Азии (Китай, Япония).
В Западной Европе возрастание заболеваемости первичным раком печени связано с распространенностью вирусного гепатита В и С. Особенно рост случаев заболеваемости отмечается в возрастной группе пациентов старше 50 лет, инфицированных вирусами гепатита.
В США в 2009 г зарегистрировано 22 620 новых случаев первичного рака печени и 18 160 случаев смерти от него.
В РФ злокачественные опухоли печени составляют 0,9-2,2% от всех онкологических заболеваний.
В нашей стране наибольшая частота рака печени отмечена в Якутии, Тюменской области.
Наименьшая заболеваемость первичным раком печени отмечается в Дании (3 человека на 100 000 населения), Англии – 3 человека на 100 000 населения и некоторых странах Центральной и Южной Америки (Чили, Колумбия – 2-6 человека на 100 000 населения).

Анатомия

Сегментарное строение печени

Лимфатическая система печени

1 – перикардиальные л/узлы; 2 – наддиафрагмальные л/узлы в заднем средостении; 3- печеночные л/узлы

Злокачественные опухоли печени
Первичные
Вторичные (метастатические).
поджелудочной железы 50 случаев,
колоректального рака - от 20 до 50%,
рака желудка - в 35,
рака молочной железы - в 30,
рака пищевода - в 25 случаев,
матка,
яичники,
легкие.

Причины возникновения рака печени.
Развитие рака печени происходит путем трансформации нормальной печени через воспаление и гепатит в состояния, при которых возникают фиброз, цирроз и, наконец, гепатоцеллюлярная карцинома. Поражение печени, связанное с заболеванием вирусным гепатитом С, наступает спустя 20—30 лет, вирусным гепатитом В — через 30—60 лет.
Факторы риска.
Пол.
Некоторые заболевания печени:
Вирусоносительство антигена гепатита В
Возбудитель гепатита С
Цирроз
Употребление табака
Афлатоксины
Анаболические стероиды
Мышьяк
Описторхозная инвазия
Противозачаточные препараты
В эпидемиологии рака печени недавно появились два новых фактора, влияющих на возникновение заболевания: ожирение и сахарный диабет.

Классификация рака печени
Макроскопические формы первичного рака печени:
Узловая форма - наиболее часто встречающаяся, составляет 60-85% среди всех остальных форм рака.

Узловая форма

Массивная форма - встречается почти в 25% всех случаев первичного рака печени.

Массивная форма

Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12% всех случаев первичного рака печени.

По клеточному типу — на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из гепатоцитов (печеночных клеток),

Гепатоцеллюлярный рак

холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков, смешанный (холангиогепатома), исходящий из клетки обоих типов.

Рак печени, TNM (7-е издание, 2009 г.) классификация:
Т – опухоль
Tх опухоль не может быть определена
T0 нет данных о наличии опухоли
T1 солитарная опухоль без инвазии сосудов
T2 солитарная опухоль с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 5 см в наибольшем измерении
Т3 множественные опухоли размером более 5 см в наибольшем измерении или опухоль врастающая в главные ветви портальной и печеночной вен.
Т3a множественные опухоли размером более 5 см в наибольшем измерении
Т3b опухоль врастающая в главные ветви портальной и печеночной вен.
T4 опухоль с прямым прорастанием в соседние органы, другие чем желчный пузырь, или перфорирующая висцеральную брюшину.
Холангиоцеллюлярный рак: T3 опухоль перфорирует висцеральную брюшину или прямо врастает в соседние экстрапеченочные структуры
Т4 опухоль с инвазией тканей вокруг желчных протоков

N - поражение регионарных лимфатических узлов (ворот печени, вдоль собственной печеночной артерии, портальной вены, вдоль нижней полой вены выше почечных вен)‏
Nх - регионарные лимфоузлы не изучались
Nо – нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 – метастазы в регионарных лимфоузлах , включая узлы вдоль пузырного протока, холедоха, общей печеночной артерии и портальной вены.
М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия IIIА Т3 N0 М0
Стадия IIIВ Т3b N0 М0
Стадия IIIС Т4 N0 М0
Стадия IVА Т любая N1 М0
Стадия IVВ Т любая N любая Ml

Степень дифференцировки
Для оценки степени дифференцировки рака печени рекомендуют использовать схему Эдмондсона и Штейнера:
G1 – высокодифференцированная опухоль
G2 – умереннодифференцированная опухоль
G3 – низкодифференцированная опухоль
G4 – недифференцированная опухоль
Индекс гистологической активности
Определение индекса гистологической активности связана с высокой прогностической ценностью данного показателя в отношении общей выживаемости больных. Его оценивают по шестибальной шкале.
F0 – индекс гистологической активности 0-4 (фиброз отсутствует, либо выражен умеренно)‏
F1 – индекс гистологической активности 5-6 (выраженный фиброз или цирроз)‏

Классификация холангиоцеллюлярного рака печени

Холангиография: 4 тип по классификации холангиоцеллюлярного рака.

Клиническая картина рака печени
Особенностями клинической картины первичного рака печени являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания. Больные впервые обращаются к врачу в среднем через 2-3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания.

Основные жалобы при раке печени:
увеличение размеров живота (гепатомегалия, асцит), ощущение распирания в эпигастральной области;
на боль в правом подреберье, в эпигастрии или в поясничной области;
диспептические расстройства: метеоризм, понос, тошнота, рвота;
желтуха ;
повышение температуры тела;
сосудистые «звездочки» на коже предплечий и шее, малиновая окраска ладоней, гинекомастия;
опухолевая интоксикация (общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, извращение вкусовых ощущений, похудание, анемия).

По преобладанию одного симптома или группы симптомов описаны различные клинические формы первичного рака печени. Различают следующие клинические формы рака печени:
гепатомегалическая;
форма, симулирующая абсцесс печени;
цирротическая;
форма с механической желтухой;
внутрибрюшная геморрагическая;
гипогликемическая;
литиазная (симулирующая желчнокаменную болезнь);
форма хронического гепатита (симулирующая гепатит);
интраабдоминальная кистозная;
диффузная карциноматозная;
лейкемоидная;
параплегическая (при метастазах в позвоночник).

4 клинические формы по Payet:
Опухолевидная форма (около 70% случаев); соотвествует гепатомегалической форме.
Фебрильная форма, симулирующая тропический амебный абсцесс печени, встречается чаще в жарких областях земного шара. Температура повышается до 39-40 гр и сохраняется в виде плато или же колеблется по графику интермиттентной температуры малярийного типа. Общее состояние быстро ухудшается, печень прогрессирующе увеличивается, лейкоцитоз до 20000-50000.
Форма типа злокачественного цирроза.
Атипические формы: а) форма эндоторакального развития; б) псевдопочечная форма.

Возможными осложнениями рака печени могут быть:
- нагноение и распад опухоли (высокая температура, боли в животе, слабость, отказ от еды, признаки нагноения по УЗИ);
- кровотечение из опухоли, в ряде случаев приводящее больных к гибели;
- препятствие оттоку желчи в результате перекрывания опухолью крупных желчных протоков и, как следствие, развитие желтухи с отравлением организма продуктами разрушения желчных кислот;
- препятствие к оттоку крови от органов брюшной полости вследствие сдавления опухолью крупных сосудов брюшной полости и, как следствие, накопление жидкости в животе - асциту.

Диагностика рака печени
данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени),
клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).
лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Иногда рак печения можно диагностировать во время исследования крови на белок альфа-фетопротеин (АФП) - реакция Абелева–Татаринова.

УЗИ печени и органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
КТ печени; Магнитно-резонансная томография печени с примовистом;
Радиоизотопное сканирование печени с 131I, 198Au ;
Селективная целиакография;
УЗИ сосудов печени;
Ангиография сосудов печени;
Пункционная биопсия печени для получения материала для гистологического, гистохимического и цитологического исследования, которую выполняют под контролем УЗИ и лапароскопии;
Лапароскопия с биопсией опухоли;
Диагностическая лапаротомия.

УЗИ печени

УЗИ печени: гепатоцеллюлярный рак

КТ печени

КТ печени: гепатоцеллюлярный рак

Аппарат МРТ

Радиоизотопное сканирование печени с 131I, 198Au

Ангиографическая картина соответствует гепатоцеллюлярному раку
Селективная целиакография

Пункционная биопсия печени
В кабинете проводятся слепая и под контролем УЗИ\КТ биопсия печени на аппарате FibroScan.

Пункционная биопсия печени для получения материала для гистологического, гистохимического и цитологического исследования, которую выполняют под контролем УЗИ

Пункционная биопсия печени для получения материала для гистологического, гистохимического и цитологического исследования, которую выполняют под контролем КТ

Сцинтиграфия печени статическая

Динамическая сцинтиграфия гепато-билиарной системы

Дифференциальная диагностика
с вторичными (метастатическими) опухолями этого органа,
циррозом,
неопухолевыми заболеваниями печени:
кисты печени непаразитарной природы
эхинококкоза печени
нефробластомой или нейробластомой, которые локализуются в верхних отделах живота, применяется выделительная урография, ангиография.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПЕЧЕНИ В СТАДИИ I(T1N0М0) - II(T2N0М0)‏
Хирургическое (резекция, гемигепатэктомия)‏
Комбинированное (хирургическое + химиотерапия)‏
Комбинированное (химиотерапия + лучевое) проводится при общих противопоказаниях к хирургическому лечению или при отказе от хирургического лечения.
Комбинированное (радиочастотная аблация + химиотерапия) проводится при общих противопоказаниях к хирургическому лечению или при отказе от хирургического лечения.
Химиотерапия
Лучевая терапия проводится при общих противопоказаниях к хирургическому и лекарственному противоопухолевому лечению или при отказе от хирургического лечения и химиотерпии.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПЕЧЕНИ В СТАДИИ III (Т3N0M0)‏
Хирургическое (Гемигепатэктомия (при локализации опухоли/опухолей в одной доле печени), Гепатэктомия с ортотопической трансплантацией печени)‏
Комбинированное (хирургическое + химиотерапия)‏
Химиотерапия
Комбинированное (радиочастотная аблация или эмболизация, химиоэмболизация ветви печеночной артерии + химиотерапия) лечение

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПЕЧЕНИ В СТАДИИ IV (Тлюб N1M0, Tлюб Nлюб, М1)
Химиотерапия
У больных, осложненных механической желтухой лечение начинается после проведения дренирующих операций:
Чрезкожное транспеченочное наружное, внутреннее или наружно-внутреннее дренирование желчных путей
Ретроградное эндоскопическое назобилиарное дренирование
Ретроградное билиодуоденальное протезирование

Лечение рака печени
Эндоскопические и рентгенохирургические операции и методы лечения
Чрезкожное транспеченочное наружное, внутреннее или наружно-внутреннее дренирование желчных путей
Ретроградное эндоскопическое назобилиарное дренирование
Ретроградное билиодуоденальное протезирование
Эмболизация печёночной артерии (ЭПА)‏
Химиоэмболизация печёночной артерии (ХЭПА)‏
Химиоинфузия в печёночную артерию

Эндоскопические и рентгенохирургические операции

Радиочастотная термодеструкция (аблация) опухоли печени
проводится под контролем УЗИ, В очаг поражения печени вводятся параллельно на расстоянии друг от друга до 2 см два электрода и проводится сеанс биполярной радиочастотной абляции на протяжении 20-40 минут в зависимости от размера очага. Мощность тока до 75 Вт и прогревание электродов до 100-110 С. При размерах опухоли больше 6 см меняется расположение электродов в опухоли в течение одного сеанса. Радиочастотная абляция проводится на аппарате "Метатом-2"

Некроз в области радиочастотной аблации (РЧА)‏

К преимуществам метода относят:
Малоинвазивность.
- Возможность проведения процедур больным с отягощенным соматическим анамнезом.
- Возможность выполнения процедур под местной или комбинированной анестезией.
- Минимальное количество осложнений.
- Относительная дешевизна и доступность, простота процедуры.
- Существенно расширяет контингент больных, подлежащих радикальному лечению.

Методики выполнения РЧА:
Чрезкожно пункционно под контролем УЗИ;
Резекция печени (так называемая бескровная резекция печени);
Циторедуктивные операции с одномоментным удалением первичного очага и МТС c применением аппарата Cool-tip;
Лапароскопические операции.

Хирургическое лечение:
Резекция печени
Гемигепатэктомия
Гепатэктомия с ортотопической трансплантацией печени
Хирургическое лечение проводится в основном больным с размером опухоли не более 5 см в наибольшем измерении и при количестве опухолевых узлов не более 3-4, у больных без нарушения функции печени (Child-Pugh класс А), вне активной фазы гепатита HBV и HCV. Предпочтение следует отдавать анатомической резекции печени в пределах сегмента, сегментов или доли.
Хирургический доступ в основном срединная верхняя, косая или поперечная лапаротомия.

Принципиальные моменты операций при злокачественных опухолях печени.
Необходимыми условиями для выполнения обширных резекций печени являются:
· достаточный (не менее 20%) объем непораженной части печени;
· отсутствие выраженного цирроза и значительных нарушений со стороны функциональных печеночных проб;
· возможность обеспечения адекватного кровотока культи печени и желчеоттока из нее;
· удовлетворительное общее состояние больных.

Показаниями к хирургическому лечению следует считать:
1) единичные крупные опухоли;
2) осложнения опухоли — кровотечение, перитонит, желтуха;
3) гормонально-активные метастазы в печени.
Противопоказания: снижение уровня альбумина в крови менее 35 г/л, асцит, олигурия, повышение содержания остаточного азота и мочевины в крови, повышение уровня билирубина в крови (более 34 мкмоль/л) при ненарушенной проходимости желчных протоков. Цирроз печени, даже не сопровождающийся нарушениями общего состояния больного и биохимических показателей крови, значительно повышает риск резекции печени.

Резекции печени включают выполнение двух основных групп операций:
1.Типичные (центральные) резекции;
2.Атипичные (периферические) резекции.
При типичных резекциях удаляются автономные по кровоснабжению области печени, разделение паренхимы печени при этом проводится по междолевым или межсегментарным щелям. Эти резекции могут быть выполнены с предварительной перевязкой сосудов и желчных протоков в воротах печени.
Атипичные резекции подразделяются на: 1) клиновидные; 2) плоскостные; 3) краевые; 4) поперечные.
К неанатомическим относят резекции, выполняемые вне границ сегментов и секторов печени (периопухолевая резекция, краевая резекция, частичное удаление сегмента печени).

Клиновидная резекция печени

Классификация операций на печени основана на учете сегментарного строения печени и характера выполнения операций.
Европейская терминология:
· правосторонняя расширенная гемигепатэктомия (IV, V, VI, VII, VIII+I);
· правосторонняя гемигепатэктомия (V, VI, VII, VIII);
· левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (II, III, IV, V, VIII, I);
· левосторонняя гемигепатэктомия (I, II, III, IV);
· левосторонняя лобэктомия (II, III);
· сегментэктомия (удаление одного или нескольких сегментов печени — указывается удаленный сегмент).
Американская терминология:
· правосторонняя трисегментэктомия (I, IV, V, VI, VII, VIII);
· правосторонняя лобэктомия (V, VI, VII, VIII);
· левосторонняя трисегментэктомия (I, II, III, IV, V, VIII);
· левосторонняя боковая сегментэктомия (II, III);
· субсегментэктомия.

Адъювантная химиотерапия при раке печени (T1-2N0M0) в т.ч. внутриартериальная химиотерапия (с использованием порта) или внутриартериально с химиоэмболизацией – 4-6 курсов:

Химотерапия неоперабельного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака печени
Внутриартериальная химиотерапия

Химиотерапия метастатического гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака печени
Системная химиотерапия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия
Конформная ЛТ (облучение, когда форма облучаемого объема максимально приближена к форме опухоли)– РОД 2Гр, СОД -45- 60Гр.
Паллиативная конформная ЛТ РОД 2Гр, СОД 35-45Гр
Тотальное облучение печени с паллиативной целью проводится РОД 2Гр, СОД -20-28Гр, или РОД 3Гр, СОД 18-21Гр.
Противопоказанием к проведению лучевой терапии является цирроз печени в стадии субкомпенсации и декомпенсации (Child-Pugh класс С ), плохое общее состояние больного (2 и более по шкале ECOG)

Новый метод лечения опухолей печени, которые не могут быть удалены посредством хирургической операции. Цель процедуры - направление излучения высокого уровня (Yttrium 90) на все раковые образования в печени без связи с источником первичного онкологического заболевания, количеством метастаз, их объемом и местом нахождения в печени.
Микроскопические крупицы, известные под названием SIR-Spheres®, содержащие Yttrium-90, вводятся методом шунтирования в печеночную артерию, попадая оттуда в опухоль в печени. Эти крупицы выделяют таргетное излучение (target – «мишень») высокого уровня, которое приводит к разрушению опухоли, сохраняя при этом целостность здоровых тканей печени вокруг нее.
Терапевтический метод - (SIRT)

Процесс введения вещества в печень осуществляется в ходе шунтирования совмещая направленное целевое облучение с эмболизацией (блокированием микроскопическими крупицами мелких кровеносных сосудов вокруг опухоли).

Преимущества:
Продолжительность жизни пациентов увеличилась в среднем на 10 месяцев на заключительном этапе лечения, по сравнению с 3,5 месяцами, которые были достигнуты посредством химиотерапевтического лечения.
Лечение SIR-Spheres® наряду с химиотерапией на начальном этапе лечения увеличивает продолжительность жизни на 29 месяцев по сравнению с химиотерапией отдельно.
SIRT вводится в одноразовом порядке и предназначается для пациентов с опухолью в печени, которая не может быть удалена посредством операции, в том случае, когда пациенты признаны клинически соответствующими критериям данного метода лечения.
ДО
ПОСЛЕ

Прогноз
Первичный рак печени мало излечим. Излечения после хирургического удаления пораженного участка печени удается достичь лишь у меньшинства больных с этим видом рака, а у большинства больных целью лечения являются сдерживание патологического процесса и облегчение симптомов. Если рак печени выявлен на ранней стадии, то вероятность 5-летней выживаемости составляет 30-40%. Однако таких больных мало, а общая 5-летняя выживаемость у больных раком печени составляет всего 7%.

Среди причин смерти основное значение имеют осложнения, связанные с неправильным выбором объема оперативного вмешательства и недостаточно тщательной техникой оперирования:
Внутрибрюшное кровотечение и фибринолиз. (повреждением воротной вены и ее ветвей или печеночных вен и нижней полой вены ,нарушение свертывания крови у больных с сопутствующим циррозом печени, мелкие сосуды раневой поверхности печени.
Печеночная недостаточность является следствием неполного обеспечения потребностей организма оставшейся паренхимой печени.
Некроз и секвестрация паренхимы печени возникают вследствие нарушения кровоснабжения участка печени после ее резекции без учета сегментарного строения. Однако если участок некроза расположен в глубине печени, в послеоперационный период формируется абсцесс печени
Тромбоз воротной вены и ее ветвей. Способствующими факторами считают замедление тока крови и сгущение ее.

Метастатический рак печени

Классификация метастазов в печени по L. Gennary с соавт.
Н (объем опухоли):
H1 — менее 25 % печени;
Н2 — 25–50 %;
Н3 — более 50 % печени.
S — одиночный узел, m — множественные узлы, b — билобарное поражение,
I — инфильтрация соседних органов и тканей, f — нарушение функции
печени, А — небольшое внепеченочное поражение, В — значительное
внепеченочное распространение рака.
I стадия — H1s (5-летняя выживаемость после резекции печени — 20–42 %);
II стадия — H2s, H1m, b (средняя выживаемость после резекции — 10–
14 мес., рецидив возникает у большинства больных);
III стадия — H2m, b или H3s, m, b, I (прогноз после резекции плохой из-за
развития рецидива в печени у 100 % оперированных);
IV стадия — то же, что и при III стадии, + А или В (неоперабельные
больные, хотя при А прогноз несколько лучше).