Рациональные подходы к купированию болевого синдрома в кардиологии

План
Какие причины болевого синдрома (БС) в кардиологии?
Патогенез болевого синдрома при ИМ
Используемые препараты для лечения
Краткий вывод

Причины БС?

БС связанный с патологиями:
Сердца и крупных сосудов.
Органов грудной клетки и средостения.
В рамках психовегетативного синдрома.
Вертеброгенного происхождения.

Наиболее часто
Перикардиты
Миокардиты
Кардиомиопатии
ИБС !
Пороки

Аневризмы грудного отдела (расслаивающаяся и разрыв аневризмы)

Медиастениты
Диафрагмальная грыжа
Пневмония с плевритом
ГЭРБ
Патология плевры
ТЭЛА

Патогенез БС

Почему так важно купировать?
Разрыв порочного круга
Активация САС
Боль
ОПСС и ОЦК
Усиление пост- и пред- нагрузки
Ишемия миокарда
Увеличение потребности в кислороде

Полное купирование болевого стресса[17,18]
Число осложнений
Анальгезия состоит из двух этапов
Уменьшения ишемии миокарда
Непосредственное влияния на боль
Оптимальный путь обезболивания — устранение причины боли, т.е. восстановление коронарного кровотока (тромболизис и\или ЧКВ)

Обезболивание должно отвечать следующим требованиям [6]:
Обладать выраженным и продолжительным анальгетическим эффектом
Не угнетать функцию внешнего дыхания
Не нарушать гемодинамику
Улучшать или не ухудшать коронарное кровообращение
Обладать седативным эффектом

Используемые препараты для лечения

Для лечения боли используют [4]
Наркотически анальгетики (НА)
Нитраты внутривенно и парентерально
Закись азота
Эпидуральная анальгезия

Для купирования боли показано титруемое внутривенное (в/в) введение опиоидов [16].
Морфина гидрохлорид 1%-1мл
+10мл NaCl 0.9%
Только в\в
Дробно 4-8мл, затем 2 мл
Максимально 20 мл
до полного купирования боли или появления признаков токсичности
Полное обезболивание в 15‐30%
Атаралгезия
Полный обезболивающий эффект у 40 ‐ 60% больных ИМ
в\в
в\в

Плюсы

Минусы
Тошнота, рвота
Брадикардия, снижение АД
Угнетение дыхательного центра
Парезы кишечника, мочевого пузыря и др.
Привыкание
Неполное купирование боли и короткое действиеи (фентанил – 30 минут)
При гипотонии и брадикарии:
В\в - 1 мл – 0,1% атропина + 10 мл NaCl 0,9%
Максимально 20 мл (2мг)
По 1-2 мл через 15 минут

При угнетении дыхания (менее 10) следует давать больному команду: «вдох-выдох». Если это не помогает, необходимо внутривенно ввести 1-2 мл 0,5%-ного раствора НАЛОКСОНА — специфического антидота морфиноподобных препаратов, в том числе фентанила. Если эффект недостаточный, инъекции налоксона можно повторять каждые 10-15 мин. Максимальная доза препарата — 0,04 г, т.е. 8 мл 0,5%-ного раствора.

Нитраты
Для профилактики и купирования приступов стенокардии
Средство скорой помощи при ИМ и острой левожелудочковой недостаточности на до госпитальном этапе
в\в, внутрь (10%), буккально, сублингвально, накожно, в виде спрея

В\в капельно вводят 100 мл 1% раствора нитроглицерина с начальной скоростью 10 мкг/мин и постепенным увеличением скорости до 20 мкг/мин и более под контролем АД (лучше проводить непрерывную инфузию в течение 48-72)
Нитраты в\в
1-2 нажатия
0,8 мг
Спрей
1-2 т.
3мг
Таблетки

Положительные эффекты
Нитраты нормализуют коронарный кровоток , особенно в ишемизированной зоне
уменьшают боль (за счет снижения ПО2 миокардом вследствие возникновения периферической вазодилатаиии)
Нитраты купируют ангинозную боль, тогда как при ИМ превалирует боль от околонекрозных участков

Отрицательные эффекты
Сублингвальный прием нитроглицерина очень редко «открывает» окклюзивную коронарную
Нитраты не назначают больным с САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 уд/мин или более 110 уд/мин и подозрением на ИМ
Привыкание через 10-12ч
Гипотензия и тахикардия – осторожное применение с гипотензивными препаратами
Расширение вен ГМ – повышение ВЧД

ЕОК 2017

Закись азота [23]
Препарат выпускается в баллоне, содержит сжатый газ с веществом динитрогена оксид (N2O). Цвет отсутствует, запах слабо выражен, не воспламеняется. Обладает обезболивающими наркотическими свойствами. Реанимобили оборудованы портативными наркозными аппаратами
Аналгезирующее действие закиси 35-45%.
Утрата сознания 60-80%,

Выявлено, что закись азота способна вызывать сужение эпикардиальных коронарных артерий и усугублять повреждение сердечной мышцы с последующим уменьшением насосной функции сердца[21,22]
Применяем с осторожостью!!!

Эпидуральная анальгезия
Местные анестетики
Бупивакаин (3 мл 5%)
Лидокаина (4 мл 2%)
Тримекаин (3 мл 2.5%)
Наркотические
Фентанил ( 0.1 мг)
Морфин (2.5 мг)
Промедол (20 мг)
блокада только задние корешки
Болюсное или постоянное
блокада передних и задних корешков спинного мозга
Th1-6
Действие 24 час
2 часа

длительная и избирательная блокаду болевой импульсации
Местные анестетики
Наркотические
Фармакологическая денервация
равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами не нарушается
Длительность 12-24 часа

Минусы
Высокий риск повреждения спинного мозга

Альтернативно: Нейролептанальгезия. Сильнее анальгезия и седация. Эффект около 30 минут.
Препарат выбора – Морфина гидрохлорид. На до госпитальном уровне значительно уменьшает не только боль, но и чувство страха и тревоги, что крайне важно для прерывания патофизиологических порочного круга (1С)
Обязательно контроль АД, ЧСС и дыхания. Опасность остановки дыхания и гипотония