Рецензия на историю родов

Из анамнеза:
В детстве – корь, ветрянка, гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез: 1- беременность – 2018г данная.

Течение данной беременности
При данной беременности 1ый триместр протекал без особенностей.
2ой триместр – Вагинальный кандидоз, ОРВИ ( леч. амбулаторно).
В 3ем триместре отмечается появление отеков на нижних конечностях в течении 2-х недель, Escherichia coli 10*5 (бак. посев мочи), отмечает анемия (Нв=92г/л),

31.10.2018г 08ч30мин доставлена бригадой скорой медицинской помощи в Родилный дом №5 с жалобами на подтекание околоплодных вод с 31.10.2018 05ч00мин и схваткообразные боли каждый 15 мин по 5 секунд с диагнозом: Беременность 36 недели. Раннее излитие околоплодных вод (б\п 3час 0мин).

Anamnesis жизни:
Болезнь Боткина - отр. Венерические заболевания – отр. Туберкулез – отр. Операции – отр. Наследственность – у отца сахарный диабет 2 типа, АГ. Травмы- отр.
Гинекологические заболевания –отр.
Аллергический анамнез: не отягощён.
Соматические заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное, адекватное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной бледно-розовой окраски, чистые.
Молочные железы мягкие, безболезненные, область сосков не изменена.
Температура тела 36,6оС. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в 1 минуту. АД 149/100 мм рт.ст. 1490/90мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом 30 минут.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание затрудненное. Протеинурия – 3.1 гр
Стул не нарушен.

При осмотре матка в нормотонусе. Сердцебиение плода прослушивается.
Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Шейка матки по Бишопу-4балла
Был выставлен диагноз: Беременность 36 недель. Преэклампсия тяжелой степени. Раннее излития околоплодных вод.

Послеродовый период протекал без особенностей. Женщина выписана на 3е сутки с рекомендациями.

Заключительный диагноз
Заключительный диагноз: Одноплодные преждевременные роды в сроке 36нед. Преэклампсия легкой степени.

Клинико-анатомический эпикриз: Живорожденный незрелый ребенок, массой 2820 гр, ростом 48см. Однократное обвитие пуповиной. Преэклампсия легкой степени.
Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов

Отклонения по обменной карте:
Нет осмотра уролога.
Нет УЗИ почек.
Не назначено аспирин (по приказу №18 МЗРК от 19 сент. 2013г прием аспирина в дозе 75-125мг раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель)
Нет анализа HbSAg
В результатам анализа крови выставлен диагноз ЖДА (Нв=92г/л), но не назначена антианемическая терапия
Ни в одну явку не были проведены беседы по тревожным признакам беременности, записей о беседах нет.

Отклонения по истории родов:
Особых замечаний нет.