Rofilaxia bolilor genetice

Profilaxia primara
Profilaxia primară a bolilor genetice urmăreşte evitarea apariţiei bolilor genetice şi se realizează prin două mari direcţii de acţiune :
(1) Prevenirea apariţiei (producerii) şi/sau transmiterii (propagării) mutaţiilor.
(2) Prevenirea apariţiei bolii la persoanele cu predispoziţie genetică

Profilaxia secundara
Profilaxia secundară presupune depistarea precoce a bolii şi/sau evitarea complicaţiilor sale. Acest lucru este posibil prin următoarele acţiuni:
(1) Prevenirea naşterii unui copil cu genotip anormal – în cuplurile cu risc genetic crescut
(2) Prevenirea manifestărilor bolilor genetice sau ale complicaţiilor lor la un copil născut cu o boală genetică

Screening
Screening –ul populational al bolilor genetice – se defineste ca “ identificarea prezumtiva a unei boli sau a unui defect genetic nerecunoscut clinic, prin aplicarea unor proceduri ce pot fi realizate rapid si ieftin in scopul sortarii persoanelor aparent sanatoase care probabil au boala de cele care probabil nu au boala” (Mausner si Bahn, 1974)
Screeningul genetic - căutarea într-o populaţie a unor persoane cu anumite genotipuri care:
sunt deja asociate cu o anumită boală (de exemplu, screeningul neonatal pentru fenilcetonurie),
pot produce boala la descendenţii lor (de exemplu, detectarea purtătorilor sănătoşi – a heterozigoţilor pentru gena de talasemie sau a fibrozei chistice).

Criterii de screening
Boala trebuie să fie relativ frecventă în populaţia ţintă şi să aibă efecte potenţiale severe asupra stării de sănătate, care să poată fi prevenite sau ameliorate, printr-o intervenţie medicală precoce
Testele trebuie să fie non-invazive, uşor de realizat (eventual prin automatizare) şi ieftine; ele trebuie să aibă o acurateţe ridicată.
Programul trebuie oferit în mod corect şi echitabil, unui număr cât mai mare de persoane; participarea trebuie să fie voluntară, bazată pe o informare completă şi uşor de înţeles, care să permită un consimţământ informat.

Screening prenatal
De trimestru I- ecografie si dublu test/test combinat
De trimestru II – ecografie, triplu test, cvadruplu test, test integrat

Dublu test / test combinat
Dublu test/ test combinat – se realizeaza intre saptamanile 11 – 13+6z de gestatie. Se efectueaza o ecografie care stabileste varsta gestationala (masurand CRL) si care urmareste markeri importanti pentru modificari cromozomiale- translucenta nucala, prezenta sau absenta osului nasal).
Se dozeaza din serul matern – proteina A asociata sarcinii (PAPPA) si fractiunea libera a HCG secretate de unitatea feto –placentara si apoi se calculeaza cu ajutorul unor software-uri speciale un risc statistic. Screeningul de prim trimestru are o specificitate de ~90% daca se folosesc si markerii ecografici.
Pragul fata de care se considera un test cu risc crescut este de 1/250. Un test de screening cu risc crescut inseamna ca sarcina este posibil sa fie cu un fat cu anomalii cromozomiale – se recomanda investigatii suplimentare (diagnostic prenatal)

Triplu test/ cvadruplu test
Se efectueaza optim intre saptamanile 15- 18 de sarcina
Se va efectua o ecografie care stabileste varsta gestationala.
Se dozeaza din serul matern markeri biochimici:
Triplu test : AFP (alfa fetoproteina), E3 (estriol), HCG (gonadotropina corionica umana)
Cvadruplu test : AFP, E3, HCG si inhibina A
Test integrat – PAPPA, freeHCG- (in saptamanile 11- 13+6), AFP,E3, HCG si inhibina A (saptamanile 15- 18) si integrarea datelor obtinute pentru a estima un risc.
Screening pentru DTN deschise prin masurarea AFP (MoM>2,5 – risc crescut

Screening neonatal
Pentru fenilcetonurie (PKU)- afectiune recesiva (1/13000nn), deficit de fenilalaninhidroxilaza (gena pe cromozomul 12); test Guthrie
Pentru hipotiroidism congenital (1/4000nn)- dozarea TSH

Screening pentru PKU
PKU este o boală autosomal recesivă, relativ frecventă (1:13.000 naşteri), produsă de o deficienţă a fenilalanin hidroxilazei (gena PAH, cromozomul 12),
Boala nu poate fi identificată clinic în primul an de viaţă si netratată evoluează în peste 95% din cazuri spre un retard mental profund care poate fi prevenit prin menţinerea fenilalaninei plasmatice la un nivel aproape normal cu o dietă săracă în fenilalanină, începută în primele săptămâni de viaţă.
PKU este detectată la nou-născuţi prin măsurarea fenilalaninei în sânge folosind testul Guthrie de inhibiţie bacteriană. Cîteva picături de sânge, recoltate de regulă din călcâi la 2-3 zile după naştere, sunt plasate pe o hârtie de filtru specială; un eşantion din picătura de sânge uscat este plasat pe o placă cu agar şi incubat cu o linie de Bacillus subtillis care necesită fenilalanină pentru creştere. Măsurarea creşterii bacteriene permite determinarea cantităţii de fenilalanină în proba de sânge;
testele pozitive sunt de obicei repetate şi urmate de dozarea cantitativă a fenilalaninei (>20 mg/dl)

Screening al heterozigotilor
Pentru talasemie
Fibroza chistica
Boli genetice metabolice diverse

Diagnostic prenatal - indicatii
Vârsta reproductivă avansată a părinţilor
Screeningul serului matern pozitiv şi/sau semne ecografice „de alarmă”.
Prezenţa unei anomalii cromozomiale structurale la unul dintre părinţi.
Existenţa unui copil cu o anomalie cromozomiala de novo in antecedente
Istoric familial de boală monogenică (AR, AD sau LX) care poate fi diagnosticată la fetus prin analize biochimice sau ADN.
Riscul unui defect de tub neural.
Istoricul obstetrical pozitiv

Afectiuni monogenice pentru care exista DPN prin analiza ADN
Autozomal dominante
Acondroplazia
Boala polichistica renala AD
Sindromul Marfan
Neurofibromatoza tip 1
Distrofie miotonică
Boala Huntington

Boli monogenice pentru care exista DPN prin analiza ADN
Autozomal recesive
Fenilcetonuria
Boala Gaucher (I, II, III)
Fibroza chistică
Hiperplazia congenitală de suprarenală
Ataxia Friedreich
Atrofia musculară spinală
Talasemiile α şi β

Boli monogenice pentru care exista DPN prin analiza ADN
Legate de cromozomul X :
Hemofilia A
Sindrom X fragil
Distrofia musculară Duchenne

Metode de diagnostic prenatal
Biopsia de vilozitati coriale
Amniocenteza
Cordocenteza
Diagnostic prenatal prin recoltare de sange matern
Diagnostic preimplantatoriu

Biopsia de vilozitati coriale
Se realizeaza intre 10- 13 saptamani de sarcina (precoce)
Se realizeaza pe cale transabdominala sau transcervicala sub ghidaj ecografic
Risc de AV spontan -2%
Risc de infectare
Risc de malformatii de membre

Biopsia de vilozitati coriale
Analiza cromozomiala a fatului (mosaicism placental)
Identificarea unor afectiuni monogenice
Nu se pot identifica DTN

Amniocenteza
Clasic : 16-18 saptamani de gestatie
Se recolteaza transabdominal lichid amniotic sub ghidaj ecografic
Risc de AV spontan 0,5%
Risc de infectare a lichidului amniotic

Amniocenteza

Amniocenteza

Amniocenteza
Analiza cromozomilor fetali
Determinarea AFP/acetilcolinesteraza din lichidul amniotic - DTN
Determinarea unor boli monogenice prin analiza ADN

Cordocenteza
Recoltare de sange fetal din cordonul ombilical
Se realizeaza dupa 20 saptamani de gestatie
Risc de avort spontan 1-2%
Determinare afectiuni cromozomiale, boli hematologice(tulburari de coagulare) sau monogenice (prin analiza ADN)

Cordocenteza

Diagnostic preimplantatoriu
Selecţia sexului la embrionii cu mutaţii ale cromosomului X. (Determinarea sexului genetic prin FISH, folosind sonde pentru cromosomii sexuali).
Diagnosticul unor boli monogenice (identificarea mutaţiilor prin PCR).
Purtătorii de anomalii cromosomice echilibrate – au un risc crescut de a avea descendenţi cu monosomii sau trisomii parţiale

Diagnostic preimplantatoriu
a) FISH – dar numai atunci când sunt disponibile sonde pentru analiza segregării meiotice a unei translocaţii echilibrate;
b)studiul cromosomilor după conversie interfazică (nucleul interfazic al blastomerului este convertit în nucleu metafazic după fuziunea sa cu un ovocit enucleat);
c) hibridizare genomică comparativă, ce implică co-hibridizarea ADN extras din blastomer şi a unei probe ADN control cu cromozomii unei metafaze normale.Toate aceste tehnici sunt scumpe şi laborioase.

Diagnostic preimplantatoriu

PGD

PGD - FISH pentru anomalii cromozomiale numerice

Bioetica
Etica biomedicala sau bioetica se refera la principiile si regulile de conduita pe care societatea si le stabileste pentru a face fata situatiilor inedite determinate de dezvoltarea stiintifica biomedicala

Aspecte ale bioeticii
respectarea autonomiei individului (dreptul de a decide singur, fără nici o constrângere); luarea deciziei se bazează pe consimţământul informat, în conditii de confidenţialitate şi respect pentru problemele personale;
nonvătămarea şi beneficiul persoanei;
păstrarea confidenţialităţii şi respectarea intimităţii;
dreptatea şi echitatea – accesul tuturor persoanelor la servicii medicale, dublat de asigurarea că toţi indivizii vor fi trataţi egal şi corect.

Sfatul genetic
Sfatul genetic – este un proces de comunicare care se ocupa de probleme umane asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o familie.

Sfatul genetic- ajuta individul sau familia
sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si managementul disponibil
sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de recurenta al bolii la rudele pacientului
sa inteleaga alternativele pe care le au in contexul riscului de recurenta
sa inteleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita pentru ei si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie