Современные подходы к терапии невротических расстройств

Статистические данные
По данным Всемирной организации здравоохранения за 2019 год каждый 10-й житель планеты страдает психическими расстройствами, а каждый четвертый встречается с ними в тот или иной период жизни (Европейская конференция ВОЗ, 2019).
По официальным статистическим данным в последние годы в России распространенность невротических расстройств составляет 275,6 на 100 000 населения, что несколько ниже распространенности шизофрении (321,6) и органических расстройств непсихотического уровня (650,6) [Казаковцев Б.А., 2019].
Официально в нашей стране невротическими расстройствами страдает 0,3 % населения.

Большой заголовок
2025

В марте 2019 года руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБОУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Б.А Казаковцев в интервью RT сообщил о том, что по данным Министерства здравоохранения РФ в 2017 году самыми распространенными психическими расстройствами у россиян оказались расстройства непсихотического характера, диагностированные у 2 000 647 пациентов.

В последние десятилетия отмечается повышение внимания к изучению нервно-психических заболеваний. Возрастающее количество стрессовых факторов, характерных для современного общества, экономическая, политическая и социальная нестабильность ведут к изменению значения психологических факторов в деятельности человека, что объясняет наблюдаемые сдвиги в структуре заболеваемости населения: при резком снижении инфекционной патологии относительно увеличивается удельный вес болезней, в возникновении и течении которых существенную роль играют факторы нервно-психического перенапряжения, к числу которых относятся и неврозы.

Неврозы
это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации» [Гиляровский В.А., 1934]

Критерии выделения неврозов:
психогенный фактор как причина,
вегетосоматические проявления,
личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы

В 90-е годы прошлого столетия в отечественной психиатрии преобладали взгляды на природу неврозов классической немецкой психиатрической школы, согласно которым невроз рассматривали как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К. Ясперса [Власова О.А., 2012]:
• в основе лежит длительная, эмоционально значимая психологическая травма, подвергаемая психологической переработке с формированием и закреплением патологических форм реагирования;
психотравмирующее событие «звучит» в переживаниях больного;
после дезактуализации психологической травмы реактивное состояние проходит.
Критерии выделения неврозов:

Широкое распространение в определении концепции неврозов получила гипотеза динамики невротических формирований, основанная на этапности их развития [Николаев Е.Л., Суслова Е.С., 2011]:
• невротическая реакция;
• невротическое состояние;
• невротическое развитие личности.

Факторы, определяющие этиологию и механизмы формирования невротических расстройств
Генетические – конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы.
Факторы, влияющие на формирование невротических расстройств в детском возрасте.
Факторы окружающей среды (условия жизни, социально обусловленные психогении и др.). Неблагоприятные жизненные события (одна из причин – отсутствие в социальном окружении защитных факторов) увеличивают степень дистресса, но не всегда выступают этиологическими факторами в развитии тяжелых невротических расстройств.

Рубрикация расстройств психической деятельности (невротические, стрессовые и соматофориные расстройства), которые входят в понятие «Невроз» по ныне действующей классификации МКБ-10:
/F 40 – F 48/ Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F 40 Фобические тревожные расстройства;
F 41 Другие тревожные расстройства;
F 42 Обсессивно-компульсивное расстройство;
F 43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации;
F 44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства;
F 45 Соматоформные расстройства;
F 48 Другие невротические расстройства.

Раздел 06 Психические и поведенческие расстройства
аффективные расстройства
депрессивные расстройства

6B00 Симптоматические различия в аффективных эпизодах.
6B00.0 Видимые симптомы беспокойства в аффективных эпизодах
6B00.1 Панические атаки в депрессивных или смешанных эпизодах
6B00.2 Текущий депрессивный эпизод
6B00.3 Текущий депрессивный эпизод с меланхолией
6B00.4 Текущий эпизод перинатальный
6B00.5 Эпизоды с сезонным характером
6B00.6 Быстро сменяющиеся эпизоды
6В00.0, 6В00.1 - невротические синдромы. 6В00.4 - тоже может быть невротическим синдромом, однако требуется диагностика.

Тревожные и связанные со страхом расстройства.
6B20 Генерализованное тревожное расстройство
6B21 Паническое расстройство
6B22 Агорафобия
6B23 Специфическая фобия
6B24 Социальное тревожное расстройство
6B25 Разделение тревожного расстройства
6B26 Селективный мутизм
6B2Y Другие уточненные тревожные и связанные со страхом расстройства
6B2Z Тревожные и связанные со страхом расстройства, неуточненные

6B40 Обсессивно-компульсивное расстройство
6B41 Дисморфное расстройство тела
6B42 Обонятельное расстройство
6B42.0 Обонятельное расстройство с наличием критики
6B43 Ипохондрии
6B44 Патологическое накопительство
6B45 Нарушения поведения, связанные с телом
6B45.0 Tрихотилломания
6B45.1 Расстройство сдирания кожи
6B45.Y Другие уточненные расстройства поведения, связанные с телом
6B45.Z Нарушения поведения, связанные с телом, неуточненные
6B4Y Другие уточненные обсессивно-компульсивные или сходные расстройства
6B4Z Обсессивно-компульсивные или сходные расстройства, неуточненные

Раздел Расстройства, связанные со стрессом, в меньшей степени относится к невротическим синдромам, в большей степени это относится к психотравмам. Однако следует разделять психическую травму - событие связанное с реальной угрозой жизни или со смертью, и психологическую травму - как сильное субъективное переживание, например развод супругов, измена и т.д. Психологические травмы в большей степени имеют невротический характер.
Раздел Диссоциативные расстройства - это то, что дедушка Фрейд называл истерией, а советская психиатрия истерическим неврозом или в более тяжелых случаях истерической психопатией.
Раздел Расстройства питания и пищевого поведения. Подробно останавливаться не буду, поскольку этому можно долго уделять внимание отдельно. Важно понимать какого генеза РПП, может быть как невротического, так и других.
Раздел Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом.
Таким образом, из МБК окончательно ушло слово невроз, однако как явление невроз продолжает присутствовать, более четко выделен истерический невроз, еще более четко невроз навязчивых состояний, менее четко неврастения, она ушла как самостоятельный диагноз, который был в МКБ-10.

Индикаторы эффективности лечения невротических расстройств
• Общий балл по шкале депрессии Гамильтона не более 9;
• Общий балл по шкале тревоги Гамильтона не более 18;
• Настроенность больного и / или его семьи на продолжение медикаментозного и немедикаментозного лечения на амбулаторном этапе;
• Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

Принципы лечения тревожных расстройств невротического уровня
Принцип этапности, предусматривающий преемственное ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном и стационарном уровнях.
Принцип комплексности при реализации психотерапевтических и реабилитационных стратегий.
Принцип дифференцированности предполагает для каждого конкретного пациента целевое применение терапевтических методов, конгруэнтное основным клиническим проявлениям с этиопатогенетическим соответствием основному характеру нарушений.
Принцип интегративности представляет собой обоснованное взаимосвязанное использование психотерапевтических методов и приемов, имеющих своей целью более интенсивное воздействие на три компонента психики (когнитивный, эмоциональный и поведенческий) для реконструкции всей системы отношений личности, нарушения которой являются основной для существования и хронизации нарушений.
Принцип краткосрочности, согласно которому связанные с социально-экономическими переменами изменения медикаментозных, психотерапевтических и реабилитационных стратегий способствуют интенсификации лечения, что отражается, в первую очередь, на количестве госпитализаций и сроках пребывания пациентов в стационаре, приводя к их значительному сокращению.

Целью лечения при невротических расстройствах является достижение медикаментозной ремиссии и стабилизации состояния пациента.

В отношении тактики лечения при оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и / или при нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное ведение больного, в то время как в случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и / или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.

Основные препараты для медикаментозного лечения невротических расстройств на амбулаторном уровне (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств, клинический протокол диагностики и лечения невротических расстройств, 2015)

Дополнительные препараты, применяющиеся для лечения невротических расстройств на амбулаторном этапе

Дополнительные препараты, применяющиеся для лечения невротических расстройств на стационарном этапе

Медикаментозное лечение, оказываемое пациентам с невротическими расстройствами на этапе скорой неотложной помощи

Для лечения неврозов у детей применяются седативные средства и транквилизаторы.

Немедикаментозное лечение невротических расстройств включает комплаенс-терапию, различные виды психотерапии и трудотерапию

Патогенетическая психотерапия при расстройствах невротического уровня направлена на решение следующих задач:
• глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений;
• выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;
• достижения у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
• помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, а при необходимости – изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;
• изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к улучшению самочувствия больного и восстановлению полноценности его социального функционирования.

Задачей терапии невротических расстройств с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному управлению психической саморегуляцией и активному противодействию болезни [Потапов О.В., 2011, Семке В.Я., 2012, Ступина О.П. 2011].

Психотерапия в лечении невротических расстройств
В рамках рациональной психотерапии врач должен четко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания. На всем протяжении лечения необходимо ободрять пациента, внушать ему веру в себя, формировать и поддерживать в нем чувство собственной полноценности, повышать его самооценку – это важно, так как пациенты с невротическими расстройствами не уверены в себе и ранимы. Большое значение придается семейной терапии, основной целью которой является ликвидация психотравмирующей ситуации в семье.

Патогенетическая или личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при невротических расстройствах может осуществляться в двух основных формах – индивидуальной и групповой. Каждая из них обладает собственным специфическим психотерапевтическим потенциалом.
Психотерапия в лечении невротических расстройств (1)

Групповая и индивидуальная психотерапия направлена на внутриличностную проблематику и систему отношений пациента, дефекты которой находят выражение в межличностном взаимодействии и уже вторично обусловливают усиление нарушений внутриличностных структур и рост нервно-психического напряжения.
Психотерапия в лечении невротических расстройств (2)

Психотерапия в лечении невротических расстройств (3)
Групповая психотерапия позволяет начать работу с конечного звена этой цепи, т. е. с неконструктивного поведения пациента. Психотерапевтическая группа является моделью естественных групп, и пациент переносит в группу свойственные ему стереотипы поведения. Специфика внутригрупповой терапии как самостоятельного метода заключается в целенаправленном использовании всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы – групповой динамики в лечебных целях [Турсынов Н.И., 2016].

Профилактика невротических расстройств
Среди профилактических мероприятий в отношении невротических расстройств согласно проекту клинических рекомендаций по их диагностике и лечению (2015) используются меры вторичной профилактики (обоснованное назначение психофармакопрепаратов) и третичной профилактики – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация и реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов.

Генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология
ГТР страдают 3-5% населения, в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5%; начало заболевания приходится на 20-40 лет.
Женщины преобладают над мужчинами – 2:1 (Попов, Вид, 2000). У женщин ГТР чаще связано с хроническим средовым стрессом. Среди факторов риска выделяют также низкий уровень жизни и одиночество (Grant et al., 2005).

Генерализованное тревожное расстройство: клиника
Основной чертой является первичная тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной").
Тревога проявляется в виде постоянной напряженности, опасений, настороженности, неадекватного беспокойства и озабоченности по разным поводам (опоздания, качества выполненной работы, соматического недомогания, безопасности родных и близких, финансовых проблем и т.д.
Частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.

Особенности ГТР в ряду других тревожных расстройств
Чаще бывают выраженные дезадаптирующие состояния - до 77% (Kessler et al., 2005).
Характерна неудовлетворенность жизнью и сознание неблагополучия, особенно в сфере собственной деятельности, сопоставимое с изменениями, выявляемыми при большой депрессии (Вельтищев, Марченко, 2011).
Снижение качества жизни.
Повышенный суицидальный риск (в большей степени мыслей, нежели попыток).

Критерии диагноза ГТР (МКБ-10)
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев:
опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, тошнота, сухость во рту и пр.).

Основные препараты для лечения генерализованного тревожного расстройства [Официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств, клинический протокол диагностики и лечения генерализованного тревожного расстройства , 2019]

Основные психотерапевтические направления и методы, применяемые в лечении генерализованного тревожного расстройства [Клинический протокол диагностики и лечения генерализованного тревожного расстройства , 2019]

Паническая атака
Неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (сердцебиение, стеснение в груди, нехватка воздуха, удушье, потливость, головокружение), сочетающийся со страхом смерти, потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
В течение жизни 10-20% населения переносят один и более панических приступов. ПР страдают от 1,5% до 3% населения (Дюкова, 1998; Weissman, 1998)
Нет преобладания определенных типов акцентуаций (Попов, Вид, 2000).
От агорафобии с паническими атаками отличается отсутствием пусковых ситуаций и спонтанностью.

Факторы риска панических расстройств
Преморбидный эмоциональный тип акцентуации;
Высокий уровень личностной тревожности;
Симптомокомплекс вегетативной дистонии.
В.Я. Семке, И.А. Погосова, А.В. Погосов, 2003.

Диагностика панической атаки
Пароксизмальность;
Полисистемные вегетативные симптомы;
Эмоционально-аффективные расстройства.
Г.М. Дюкова, 1998

Критерии диагноза панического расстройства (МКБ-10)
Несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:
при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Основные препараты, применяемые в лечении панического расстройства [Официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств, клинический протокол диагностики и лечения панического расстройства , 2019]

Основные психотерапевтические направления и методы, применяемые в лечении панического расстройства [Клинический протокол диагностики и лечения панического расстройства , 2019]

Дифференциация фобий при неврозах и шизофрении

Основные препараты, используемые в лечении тревожно-фобического расстройства [Официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств, клинический протокол диагностики и лечения тревожно-фобического расстройства , 2019]

Основные психотерапевтические направления и методы, применяемые в лечении тревожно-фобического расстройства [Клинический протокол диагностики и лечения тревожно-фобических расстройств , 2019]

Обсессивно-компульсивное расстройство
Заболеваемость в населении – от 0,05% (Попов, Вид, 2000) до 1,6% (Black, 1996). В течение жизни страдает до 3% (Black, 1996). ОКР – 1% от всех больных, получающих лечение в психиатрических клиниках (Каплан, Сэдок, 1994).
1/3 заболевает в возрасте 10-15 лет, ¾ - до 30-ти лет (Попов, Вид, 2000).
Сравнительно высокая коморбидность с тревожно-фобическими и пищевыми расстройства, депрессией, детским аутизмом.
Основное проявление – навязчивые мысли и компульсивные действия. В основе личности часто выступают ананкастные черты.

Особенности обсессивных симптомов
должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;
должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);
мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Группы обсессивных расстройств (Попов, Вид, 2000)
Навязчивые идеи загрязнения (физиологическими выделениями, заразой и грязью вообще, микроорганизмами и т.п.). Ритуалы – защитное мытье рук, уборка помещения, дезинфекция, «табу» на домашних животных.
Навязчивые сомнения, сопровождающиеся многократной компульсивной проверкой. Ритуалы счета, повторных действий, накапливание ненужных предметов.
Контрастные навязчивости – хульные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Часто образные представления об агрессивном и сексуальном акте по отношению к близким.
Навязчивая медлительность – сплав обсессивно-компульсивных компонентов является препятствием для повседневной деятельности.

Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы)
Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью.
В основе лежит страх опасности, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность.
Компульсивные ритуалы могут ежедневно занимать по многу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Диагностические критерии ОКР
Обсессивные симптомы и/или компульсивные действия должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности;
Должны иметь следующие характеристики:
Должны восприниматься как собственные, а не навязанные;
Они повторяются и по крайней мере одна мысль или действие признаются чрезмерным или бессмысленным.
Попытки им противодействовать, иногда слабо;
Воспроизведение обсессии не является приятным.
Больные страдают от них;
Состояние не соответствует признакам шизофрении или аффективного расстройства.

Основные препараты, используемые в лечении обсессивно-компульсивного расстройства [Официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств, клинический протокол диагностики и лечения обсессивно-компульсивного расстройства , 2019]

Основные психотерапевтические направления и методы, применяемые в лечении обсессино-компульсивного расстройства [Клинический протокол диагностики и лечения обсессивно-компульсивных расстройств , 2019]

Выводы
Выбор психотропных средств проводится с учетом клинических особенностей психического расстройства и соматического состояния пациента.
Необходимо помнить, что невротические расстройства хорошо поддаются лечению, и чем раньше пациент обращается за помощью к специалисту, тем эффективнее терапия и быстрее наступает выздоровление, а психотерапевтические методы помогают и в будущем конструктивно подходить к решению сложных вопросов и преодолению стрессовых ситуаций.