Саркоидоз в практике врача поликлиники

Саркоидоз
Саркоидоз – системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии.
Характеризуется скоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием не секретирующих эпителиоидно-клеточных неказеинфицированных гранулем.
При саркоидозе преобладают внутригрудные проявления, однако описаны поражения всех органов и систем, кроме надпочечника.
В настоящее время значительное число пациентов находится под наблюдением не у фтизиаторов, как это было раньше, а у врачей поликлиники.

Формы болезни

Формы саркоидоза
В обычной повседневной практике выделяют
Саркоидоз органов дыхания
Саркоидоз других органов
Генерализованный саркоидоз

В реальной практике саркоидоз обнаруживается как правило случайно при выполнении рентгенологического обследования.
Рентгенологически выделяют 4 стадии болезни

Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена

Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких

Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии

Стадия IV. Необратимый фиброз легких

Эпидемиология саркоидоза
Заболеваемость – 3 случая на 100000 населения
В ряде регионов – значительно выше: Татарстан – 15 случаев на 100000 населения.

Этиология и патогенез
Единого этиологического фактора нет. Предполагают участие
Инфекционного агента (Chlamidia pneumoniae, Propionibacterium acnes, вирус простого герпеса).
Экологические факторы (металлическая пыль), связь с курением отсутствует.
Найдена связь с экспрессией генов, отвечающих за выработку АПФ, ФНО рецепторов к витамину D.
Эти причины запускают процесс системного хронического воспаления, так как гранулематозное воспаление – вариант системного воспаления.

Клиника саркоидоза
Усталость. Повышенная утомляемость или их аналоги (синонимы) в зависимости от интеллекта больного.
Особенности – утомляемость и усталость возникают остро, прогрессируют, заставляют пациента сократить объем нагрузок вплоть до пассивного образа жизни.
Выделяют:
Утренняя усталость – невозможность подняться с постели.
Интермиттирующая усталость – отмечается в течение дня, требует дневного сна или его аналогов.
Вечерняя усталость – чувствует себя выжатым к началу второй половины дня.
Системный (постсаркоидозный) синдром усталости – усталость весь день+миалгии+депрессия

Клиника саркоидоза
Боли в грудной клетке. Характерны длительные, по характеру ближе к чувству дискомфорта, не связанные с актом дыхания.
Одышка. Появляется через некоторое время. Обусловлена включением в процесс легочной ткани.
Лихорадка. В большинстве случаев совпадает с дебютом болезни. Характерен субфибрилитет
Менее частые жалобы – артралгия.

Особенности сбора анамнеза.
Обязательные уточнения:
О перенесенных ранее артритах (симметричных)
О перенесенных ранее двусторонних прикорневых пневмониях
О имеющей место лимфоаденопатии
По карте анализируются все случаи дообследования после флюорографии. Это актуально для РФ, так как профосмотры включают в себя флюорографию как обязательный элемент.
Положительный ответ на поставленные вопросы повышает вероятность саркоидоза как диагноза. Особое значение придается быстрой динамике двусторонних прикорневых образований.

Физикальный осмотр
Осмотр кожи. Поиск узловой эритемы – красных плотных индуративных образований, локализующихся чаще на коже голеней.
При надавливании эритема болезненна. При угасании процесса остается слабо-фиолетовый след.

Физикальный осмотр
Суставы. Деформация не характерна, хотя пациенты часто описывают артралгию суставов кистей.
Лимфатические узлы. Осматриваются и пальпируются все группы. Любой увеличенный узел рассматривается как объект биопсии.
Неврологический статус. Поиск параличей. Характерен паралич Bell – паралич лицевого нерва.
Аускультация сердца, легких. Информативна на поздних стадиях.

Клиническая картина
Ведущий синдром – синдром Лефгрена:
Лихорадка + двусторонняя лимфоаденопатия корней легких + полиартралгия + узловая эритема.
В клинической картине возможны различные комбинации, однако лимфоаденопатия обязательна, причем ее динамика достаточно быстрая.
Редкий клинический вариант – синдром Хеерфорта-Вальденстрема:
Лихорадка + увеличенные околоушные узлы + передний увеит + паралич Bell.

Клиническая картина
Для течения болезни характерны:
Обилие жалоб при скудных результатах физикального обследования
Спонтанность разрешения и цикличность течения
Отсутствие тяжелой интоксикации

Постановка диагноза
Диагноз ставится методом исключения.
При обнаружении на рентгенограмме инфильтрации и лимфоаденопатии исключают:
Туберкулез
Онкологическое поражение
Неспецифическое заболевание
Выполнение простой рентгенограммы – скрининговый метод
Современный подход – компьютерная томогорафия высокого разрешения

Постановка диагноза
Характерные рентгенологические синдромы:
Синдром «матового стекла» - снижение прозрачности легких. В основе – саркоидозный альвеолит.
Синдром диссеминации. Мелкоочаговые тени диаметром от 0,1 до 0,7 см. Это слияния эпителиоидных гранулем. Гранулемы располагаются перилимфатически. Это – отличие от туберкулеза.
Синдром фиброза. Это исход позднего процесса.

Методы окончательной диагностики
Рентгенологические находки являются основанием для проведения следующих исследований:
Трансбронхиальная биопсия. Обнаружение в биоптате низкодифференцированной эпителиоидно-клеточной гранулемы делает диагноз окончательным.
При невозможности биоптатного исследования делают видеоторакоскопическю биопсию.
При невозможности выполнения биопсий проводят пробу Квейма-Зильтцбаха. Подкожно вводится пастеризованная суспензия селезенки, пораженной саркоидозом. Через 3-6 недель в месте введения возникает папула (до 8 см). Проводится биопсия папулы и оценка по критериям оценки биоптата на саркоидоз.

Методы лабораторного контроля

Лечение.
Стандартов нет, так как 70% случаев дают спонтанную ремиссию. Проведенная гормональная терапия снижает в последующем вероятность спонтанной ремиссии. В случае отсуствия реальной угрозы жизни и в период активной диагностики предпочтительна выжидательная тактика.

Лечение
В выжидательном периоде:
Пентоксифиллин до 1200 мг/сутки. Снижает выработку ФНО-α, оказывая системный противовоспалительный эффект.
НПВС. Только при картине артрита. Не влияют на легочные проявления болезни.
Переход к гормональной терапии требует специального решения.
Критерии перехода
Быстрое прогрессирования симптомов
Увеличение теней в легких
Быстрое снижение ЖЕЛ
Появление нарушений проводимости
Появление паралличей (кроме Bell)
Передний увеит с угрозой слепоты.
Данным критериям соответствуют менее 10% больных

Лечение
Глюкокортикоидная терапия
Начальная доза – 0,5 мг/кг/сутки в течение 2-3 месяцев
Либо 10 мг 1 раз в сутки 2-3 месяца
Снижение дозы по 5 мг/сутки в течение 6 месяцев
Отмена препарата.
Рецидив болезни возможен через 3-4 месяца. Лечение рецидива – только в условиях стационара пульс-терапией по 3 г/сутки в течение 3 дней.
При снижении дозы глюкокортикоидов назначить делагил 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 6 месяцев

Лечение
Применение делагила
Делагил является основой для лечения саркоидоза с поражением кожи и костей, а также при гиперкальциемии. Доза препарата – 0,25 мг/3 раза в сутки
При состояниях, рефрактерных к терапии глюкокортикостероидами, назначают метотрексат. в/м 7,5-20 мг 1 раз в неделю в течение 1-6 месяцев.

Лечение
Другие методы лечения
Разгрузочная терапия. Снижение жировой массы улучшает течение болезни.
Плазмаферез. Обсуждается при неэффективности лечения гормонами или как дополнительный метод при рецидивах
Трансплантация легких. Известны единичные случаи при фиброзе легких.

Клинический пример
Пациент С. находится на пожизненном наблюдении. При визитах оценивается состояние:
Лимфатические узлы – все группы. Пальпаторно + 1 рентгенограмма.
Сердце. ЭКГ на наличие АВ-блокад
Печень – УЗИ с целью выявления признаков холестаза или появления гранулем. Уровень ЩФ.
Кожа. Осмотр с целью выявления узловой эритемы.
Нервная системы. Параличи
Суставы – осмотр, расспрос, поиск артралгий.