Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое
воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием
проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами
относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или
систему в различных комбинациях.

Код(ы) МКБ-10:
M32 Системная красная волчанка.
Исключено: красная волчанка (дискоидная) (БДУ) (L93.0).
M32.0 Лекарственная системная красная волчанка.
M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем.
M32.8 Другие формы системной красной волчанки.
M32.9 Системная красная волчанка неуточненная.

Волчаночные кризы:
• Моноорганные: почечный, церебральный, гемолитический, кардиальный,
легочный, абдоминальный;
• Полиорганные: почечно-абдоминальный, почечно-кардиальный, цереброкардиальный.

Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ:

Беременность и СКВ
В литературе встречается достаточно много данных по проблеме взаимного влияния беременности и СКВ, во многом публикуемые данные противоречивы, что свидетельствует, с одной стороны о сложности данной клинической проблемы, а с другой стороны может быть обусловлено динамикой самого волчаночного процесса в целом. Так, по данным 6-ой Европейской конференции по системной красной волчанке 2005г., 10-летняя выживаемость больных с СКВ к 2000 году достигла 80-90%, углубленное понимание патогенеза заболевания, разработка и использование современных иммуносупрессивных препаратов, привели к улучшению контроля заболевания, что дало возможность многим пациенткам выносить и родить ребенка.
Проблема системной красной волчанки у беременных многоплановая и требует рассмотрения
следующих вопросов:
* влияние беременности на течение и исход СКВ,
* особенности диагностики у беременных,
* планирование беременности,
* влияние СКВ на течение гестационного процес-са и родов, исходы беременности,
* состояние и развитие плода и новорожденного
у данного контингента женщин,
* лечение СКВ во время беременности и особенности ведения родов.

Влияние СКВ на течение и исход гестации
Присущие СКВ иммунопатологические механизмы, нарушения эстрогенного метаболизма, коагулопатии, тромбоцитопатии, различные висцериты приводят к высокой частоте развития у беременных спонтанных абортов, мертворождений, недоношенности и гипо­рофии новорожденных, высокой перинатальной смертности, а также к увеличению числа случаев аномалий родовой деятельности и кровотечений в родах. Высокий риск развития гестационных осложнений при СКВ определяет важность тщательного планирования беременности, прогнозирования ее течения и исхода. В ходе беременности значительное внимание следует уделять мониторной оценке состояния матери и плода.
Характер течения и исход гестации в значительной мере зависят от степени активности СКВ и ее клинических особенностей, выявляемых до зачатия. При наличии клинических и серологических признаков активности СКВ течение беременности и ее исход менее благоприятны, чем в случаях, когда беременности предшествует длительная ремиссия заболевания.

Показания для консультации узких специалистов :
· консультация нефролога – с целью определения тактики лечения при ВН;
· консультация невролога – при развитии неврологической симптоматики;
· консультация психиатра – при наличии психотических расстройств для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями);
· консультация окулиста – при зрительных нарушениях;
· консультация акушера-гинеколога – по показаниям;
· консультация хирурга – при наличии боли в животе с рвотой «кофейной гущей» и диареей;
· консультация ангиохирурга – при АФС с тромбозами сосудов;
· консультация эндокринолога – при аутоиммунном тиреоидите и другой эндокринной патологии;

Консультация инфекциониста – при подозрении на развитие интеркуррентной инфекции;
Консультация гематолога, онколога – при подозрении онкогематологического заболевания;
Консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах.

Классификация лекарственных препаратов при беременности, предложенная Департаментом пищевых и лекарственных продуктов ( FDA ) США
1. Категория А — препараты, для которых в контролируемых исследованиях риск для плода не установлен. Ни один из используемых в лечении СКВ противоревматических препаратов не может быть отнесен к категории А при гестации.
2. Категория В — препараты, для которых сведений о риске у беременных нет. К категории В FDA относит преднизолон/метилпреднизолон, а при использовании в I и II триместрах гестации также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): индометацин, ибупрофен, напроксен.
3. Категория С — средства, для которых риск использования при беременности четко не определен (когда четкие данные у человека отсутствуют, а в исследованиях на животных зарегистрировано как наличие, так и отсутствие неблагоприятных эффектов у плода). К категории С при беременности относят аспирин, хлорохин, гидроксихлорохин, дексаметазон, циклоспорин А.
4. Категория D — препараты, для которых имеются свидетельства достоверного риска для плода (однако в ряде наблюдений благоприятный эффект препарата превышает возможный риск его применения). К категории D относят азатиоприн, хлорамбуцил, циклофосфамид, а при применении в III триместре беременности — индометацин, ибупрофен, напроксен.
5. Категория Х — препараты, противопоказанные при беременности (когда риск для плода в исследованиях у человека и животных превышает благоприятные эффекты препарата). К этой категории относят метотрексат.

Глюкокортикоиды (ГК)
Преднизолон и другие ГК короткого действия (преднизон, метилпреднизолон) (USFDA-категория «В») в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода (уровень доказательности II).
Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон) (USFDA-категория «С»), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Поэтому их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода, например при ППБС плода. Из фторсодержащих глюкокортикоидов при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон (уровень доказательности II).
Высокие дозы ГК ассоциируются с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются у больных с длительной глюкокортикоидной терапией (уровень доказательности IV).
В случае in utero воздействия фторсодержащих глюкокортикостероидов обсуждается постнатальное назначение новорожденным глюкокортикоидов, если неонатологом подтверждается надпочечниковая недостаточность (уровень доказательности IV).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (USFDA-категории «В» и «D»)
НПВП (как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ) могут блокировать или удлинять овуляцию, частота подавления овуляции неизвестна (уровень доказательности I). Поэтому НПВП следует отменить у больных с нарушенной фертильностью.
Неселективные ингибиторы ЦОГ нетератогенны и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности (уровень доказательности I).
В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (уровень доказательности IV).
После 20 недели гестации все НПВП (исключая аспирин в дозе менее 100 мг/сут) могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода (уровень доказательности I).
Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности (уровень доказательности IV).
Нет консенсуса о времени остановки приема низких доз аспирин перед родами. Предлагается прекращение лечения за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии (уровень доказательности IV). Некоторые эксперты не останавливают прием низких доз аспирина у беременных женщин с антифосфолипидным синдромом: защитный эффект низких доз аспирина больше, чем риск гематомы, вызванный эпидуральной анестезией (уровень доказательности II).

Антималярийные препараты (USFDA-категория «С»)
По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности (уровень доказательности II).
Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии (уровень доказательности IV).
Цитотоксические препараты
•Циклофосфамид (ЦФ) (USFDA-категория «D»)
ЦФ является тератогенным препаратом для людей (уровень доказательности III).
ЦФ гонадотоксичен у мужчин и женщин (уровень доказательности II). Следует проводить мероприятия по сохранению фертильности (уровень доказательности IV).
Внутривенная терапия ЦФ должна начинаться только после отрицательного теста на беременность (уровень доказательности IV). Безопасная контрацепция необходима у женщин детородного возраста, получающих ЦФ (уровень доказательности IV).
Попытки зачатия должны быть отложены до 3 месяцев после прекращения терапии ЦФ (уровень доказательности IV).
•Азатиоприн (АЗА) (USFDA-категория «D»)
По показаниям AЗA может использоваться при беременности в ежедневной суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг (уровень доказательности II).
Не достигнуто согласие относительно применения 6-меркаптопурина – активного метаболита AЗA в течение беременности. Некоторые эксперты рекомендуют прекращение приема препарата во время беременности (уровень доказательности IV).

•Метотрексат (МТ) (USFDA-категория «Х»)
МТ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции (уровень доказательности III).
МТ должен быть отменен за 3 месяца до планируемой беременности (уровень доказательности IV).
Прием фолатов должен быть в течение всей беременности (уровень доказательности I).
•Циклоспорин А (ЦсА) (USFDA-категория «С»)
ЦсA может использоваться при беременности в более низких дозах (уровень доказательности I).
В течение терапии у матери необходим контроль артериального давления и функции почек (уровень доказательности II).
Микофенолата мофетил (ММФ) (USFDA-категория «С»)
MMФ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции (уровень доказательности III).
Из-за кишечно-печеночной рециркуляции и длительного периода полувыведения терапия MMФ должна отменяться не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности (уровень доказательности IV).
Внутривенный иммуноглобулин (USFDA-категория «С»)
Внутривенный иммуноглобулин может применяться при беременности (уровень доказательности II).

Терапевтический алгоритм для беременных с СКВ