Сложные случаи в диагностике острой хирургической патологии органов брюшной полости

Острый живот – не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Боль в животе — один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью.

Боль при о.аппендиците появляется среди полного здоровья, умеренная. Не иррадиирует при «типичном» расположении аппендикса. Почти у половины мигрирует из эпигастрия или околопупочной области.
В начале заболевания при о.холецистите боль внезапная, сильная, распирающая в правом подреберье и подложечной области. Иррадиирует в правую надключичную область, шею, лопатку. Усиливается при движении, кашле.
При о.панкреатите боль – кардинальный признак. Она внезапная, постоянная, нередко носит опоясывающий характер. Часто иррадиирует в поясницу.

При прободной язве желудка и 12-перстной кишки характерен симптом Делафуа – «кинжальная боль». Носит постоянный характер. Может иррадиировать в надключичные области (симптом Элекера).
Отсутствует четкая локализация боли при о.кишечной непроходимости. Боль интенсивная. Боли зависят от периодов заболевания.
При ущемленной грыжи характерны внезапные боли в области грыжевого выпячивания.

РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздраже­нием рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тош­нота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью.

Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутсвует.
Частая рвота - на­чальная стадия острого панкреатита и острого холецистита.
При механичес­кой непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от ло­кализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота.
Поздняя рвота - при перитоните, вследствии паралитической кишечной непроходимости.

Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или фун­кциональной кишечной непроходимости.
При тонкоки­шечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным.
При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обы­чен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перито­нитом или абсцессом возможна диарея.

Факторы, затрудняющие догоспитальную диагностику «острого живота»:
Ограниченное временя для динамического наблюдения.
Невозможность использования специальных методов исследования (рентгеноскопия, УЗИ, лабораторное и биохимическое исследование).
Недостаточный опыт диагностики «острого живота» врачами нехирургического профиля.

Псевдоабдоминальный синдром (ПАС) - симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов — сердца, легких, плевры, эндокринных органов, а также в результате интоксикации, некоторых форм отравлений и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ.
1. Заболевания органов дыхания (пневмония; плеврит; пневмоторакс; абсцесс или инфаркт легкого; туберкулез легких)
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы ( стенокардия; инфаркт миокарда; эндокардит, перикардит; острый миокардит; острая правожелудочковая недостаточность; хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis)

3. Заболевания центральной и периферической нервной системы (повреждения головного и спинного мозга; менингит, энцефалит; полиомиелит; субарахноидальное кровоизлияние; tabes dorsalis; инсульт, тромбоз мозговых сосудов; истерия; мигрень; опоясывающий лишай; острый пояснично-крестцовый радикулит; межреберная невралгия)
4. Урологические заболевания (почечная колика; острый пиелит или острый гидронефроз; МКБ; паранефрит; острая задержка мочеиспускания; эктопия почек)

5. Системные заболевания соединительной ткани (ревматизм; СКВ; узелковый периартериит; дерматомиозит и др.)
6. Гинекологические заболевания.
7. Эндокринные заболевания (сахарный диабет; тиреотоксикоз; недостаточность надпочечников; недостаточность паращитовидных желез; феохромоцитома)
8. Инфекционные болезни (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз; пищевая токсикоинфекция; ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа; малярия, вирусный гепатит и др.)

9. Болезни системы крови (лейкозы; эритремия; гемолитическая анемия; ЛГМ)
10. Интоксикации (свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием; уремия)
11. Травмы (грудной клетки; передней брюшной стенки; позвоночника и таза)
12. Геморрагические диатезы (геморрагический васкулит)
Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфирино­вая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.

Заболевания органов дыхания
При пневмониях боли в животе сопровождаются повышением температуры и ознобом (при кишечной непроходимости температуры нет, при аппендиците - невысокая).
Нет четкой локализации боли при пневмониях, но боль усиливается при глубоком вдохе.
При торакоабдоминальном синдроме больные активные, свободно двигаются в постели. Лицо гиперемировано, горячее на ощупь. Часто наблюдается синюшность кожи лица и кончиков пальцев.
Наиболее болезненна поверхностная пальпация. В положении сидя значительное расслабление брюшного пресса.
Брюшные рефлексы при ложном животе сохранены и даже повышены.
Высокий лейкоцитоз (свыше 20000), лимфопения, ускорение СОЭ, альбуминурия.

Заболевания сердечно-сосудистой системы
Внешне – лицо с беспокойным взглядом, с выражением страха в глазах, с синюшными губами и кончиком нова.
Положительные позвоночно-сердечный и френикус-сердечный симптомы коронарной болезни.
ЭКГ-признаки: дискордантный ST, высокий Т, уменьшение высоты R, зубец Q (признаки ИМ), либо низкий, двухфазный Т (хр. коронарная недостаточность).
Лабораторно: кардиоспецефические ферменты (миоглобин, тропонин-Т, МВ-КФК, суммарная КФК).

Системные заболевания соединительной ткани
При ревматизме чаще предшествуют полиартритические явления. Характерен простудный фактор в прошлом.
Характерны периоды затишья и возобновления ревматических атак.
Умеренный лейкоцитоз, умеренно ускоряется СОЭ.

Особенности при геморрагическом васкулите
Сезонность заболевания, преимущественно болеют мальчики.
Внешне важно обратить на геморрагическую сыпь, которая симметрична и полиморфна, не исчезает при надавливании.
Если при ректальном пальцевом исследовании обнаруживается кровянистые выделения, то возможно нахождение скрытых кишечных геморрагий.
Положительная баночная проба и симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде.

Особенности при урологических заболеваниях
Боль локализована в той или иной половине живота, в зависимости от правосторонней либо левосторонней почечной колики. Приступообразная, сопровождающая диспепсическими симптомами, дизурическими расстройствами, иррадиирует в пах.
ОАМ: гематурия (может отсутствовать при полной обтурации мочеточника камнем).
С дифференциально-диагностической целью производят двустороннюю паранефральную блокаду семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин по Лорен-Эпштейну-Волкову

«Бог дал нам уши, глаза и руки; используйте их на больном в таком же порядке.» (Вильям Келси Фрай, 1889 – 1963)