Сравнительная характеристика морфина и синтетических заменителей. Особенности фармакокинетики НА у детей

Морфин (Morphine)
Природный полусинтетический опиоидный наркотический анальгетик.

Показания:
Выраженный болевой синдром (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, травмах, в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях), в качестве дополнительного ЛС при премедикации, эпидуральной и спинальной анестезии.
Побочные действия:
Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, астения, беспокойство, раздражительность, инсомния, кошмарные сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, делирий, парестезия, непроизвольные мышечные подергивания, судороги, дискоординация движений, нечеткость зрения, нистагм, диплопия, миоз, звон в ушах, изменение вкуса.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия/брадикардия, сердцебиение, понижение/повышение АД, обморок.
Со стороны респираторной системы: угнетение дыхательного центра, бронхоспазм, ателектаз.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, запор/диарея, сухость во рту, анорексия, гастралгия, спазм желчевыводящих путей, холестаз; атония кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, запор, метеоризм, тошнота, спазмы в желудке, рвота.
Со стороны мочеполовой системы: снижение диуреза, спазм мочеточников (затруднение и боль при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию), снижение либидо и/или потенции.
Аллергические реакции: гиперемия лица, отек лица, отек трахеи, ларингоспазм, озноб, зуд, сыпь, крапивница.

Кодеин (Codeine)
болеутоляющие свойства выражены слабее, чем у морфина;
сильно выражена способность уменьшать возбудимость кашлевого центра;
в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание;
обладает седативным действием;
меньше тормозит деятельность желудочнокишечного тракта;
длительное применение препарата сопровождается развитием привыкания, лекарственной зависимости.

Показания:
Болевой синдром при травмах, онкологических заболеваниях, почечной и печеночной коликах, приступообразный непродуктивный кашель, диарея.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, бронхиальная астма, пневмония, дыхательная недостаточность, алкогольная интоксикация, черепно-мозговые травмы, гипотония, коллапс, аритмия, эпилепсия, нарушение функции печени и почек, интоксикационная диарея, гипокоагуляционные состояния, беременность.
Ограничения к применению:
Кормление грудью (прием исключает грудное вскармливание), детский возраст (до 2 лет).
Побочные действия :
Привыкание, лекарственная зависимость, синдром отмены, угнетение дыхания, гипотония, тошнота, рвота, атония кишечника и мочевого пузыря, брадикардия, аритмия, аллергические реакции.

По анальгетическому эффекту в 100 раз превосходит морфин. Максимальный анальгетический эффект при в/в введении развивается через 2 -3 мин. Продолжительность действия препарата при однократном введении 20 -30 мин. Фармакокинетика Период полувыведения составляет 7, 5 ч. Метаболизируется в печени 75% в течение 24 ч, выделяется в виде метаболитов; 10% - в неизменённом виде.
Фентанил (Fentanyl)

Показания
Болевой синдром сильной и средней интенсивности: послеоперационная боль, стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных.
Премедикация перед хирургическими операциями. Как дополнительное обезболивающее средство при операциях под местной анестезией. Послеоперационная анестезия. Нейролептанальгезия (в комбинации с дроперидолом).
Побочные действия
Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, ларингоспазм, угнетение дыхания вплоть до остановки (большие дозы).
Со стороны нервной системы: головная боль, угнетение или парадоксальное возбуждение ЦНС, судороги, повышение внутричерепного давления.
Со стороны органов чувств: нечеткость зрительного восприятия, диплопия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, печеночная колика (у больных имевших ее в анамнезе), метеоризм, спазм сфинктера Одди.
Прочие: аллергические реакции различной выраженности, брадикардия (вплоть до остановки сердца), снижение артериального давления, задержка мочи, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), усиленное потоотделение, лекарственная зависимость, толерантность, синдром отмены.

Показания:
Болевой синдром высокой интенсивности (после оперативных вмешательств, у онкологических больных, при инфаркте миокарда, почечная колика, ожоги).
Побочные действия:
Головная боль, головокружение, потливость, сухость во рту, тошнота, рвота.

Пиритрамид (Дипидолор)
• В 2 раза активнее морфина
• Меньше угнетает дыхательный центр
• Показания: - интенсивный болевой синдром, в т. ч. после оперативных вмешательств и при злокачественных опухолях;
для сбалансированной анальгезии (атаральгезии), совместно с др.
нейротропными средствами - транквилизаторами, дипразином (пипольфеном) и др. В т. ч. для обезболивания родов.

Наркотические анальгетики:
• У грудных детей морфин чаще оказывает побочное действие, прежде всего угнетение дыхания и сонливость.
• Характерно накопление активных метаболитов морфина вследствие медленного созревания ферментных систем печени, обеспечивающих связывание с глюкуроновой кислотой. В первые 3 мес жизни скорость элиминации препарата непостоянна.
• Назначение морфина в виде инфузии требует тщательного наблюдения за больным. Новорожденным, которым во время анестезии вводили фентанил, в послеоперационном периоде может потребоваться ИВЛ.

• Фентанил легче растворяется в жирах, поэтому объем распределения у него довольно большой. Препарат медленно выводится после метаболизма в печени. У детей младше 6 мес фентанил действует более длительно и непредсказуемо.
• Эпидуральное введение наркотических анальгетиков противопоказано грудным детям: у них трудно оценить проницаемость гематоэнцефалического барьера для морфина.
• У детей распространенность тошноты, рвоты и зуда оценить трудно.
• Все наркотические анальгетики вызывают дозозависимую брадикардию и артериальную гипотонию.

• При использовании наркотических анальгетиков, прежде всего фентанила, возможна ригидность дыхательных мышц — «деревянная» грудная клетка.
• Алфентанил дает те же побочные эффекты, что и фентанил. Препарат метаболизируется с участием микросомальных ферментов печени, активность которых у новорожденных резко снижена.
• Ремифентанил разрушается под действием эстераз плазмы и не дает осложнений, обусловленных функциональной незрелостью печени или почек. Отличается более короткой и стабильной продолжительностью действия.

• У детей по-прежнему широко применяют кодеин. Он меньше угнетает дыхание и эффективен при пероральном, в/м и ректальном введении. В процессе метаболизма превращается в морфин. При однократном введении новорожденным не угнетает дыхание, но при повторном введении может накапливаться. Выраженность обезболивающего эффекта сильно различается из-за генетических особенностей метаболизма кодеина.