Аускультация сердца

Основные правила
Выслушивать в разных положениях тела:
- стоя или сидя,
- стоя с наклоном вперед,
- стоя с поднятой вверх правой рукой,
- лежа на спине,
- лежа на левом боку
Выслушивать
- при задержке дыхания на вдохе
- при задержке дыхания на выдохе
- в покое и после физической нагрузки
При обильном оволосении смочить кожные покровы мыльным раствором

Точки проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки
МК в точку прикрепления III ребра к грудине слева
КА на середину грудины на уровне хрящей III ребер
КЛА во II межреберье слева у грудины
ТК на грудину и в середине расстояния между точками прикрепления III ребра слева и V ребра справа

Проекция на передней поверхности грудной клетки створчатых и полулунных клапанов сердца у взрослого человека. Стрелки указывают места наилучшего выслушивания (аускультации): внизу - тонов правого (4) и левого (2) створчатых клапанов; вверху - полулунного клапана аорты (5) и легочного ствола (1); 3 - верхушка сердца

МК – область верхушечного толчка
КА – II межреберье справа у грудины
КЛА – II межреберье слева у грудины
ТК – основание мечевидного отростка
МК и КА – III-IV ребро слева у грудины (дополнительная точка Боткина-Эрба)
Точки аускультации клапанов сердца

I точка аускультации – в области верхушечного толчка (МК)
II точка аускультации – во II межреберье справа у грудины (КА)
III точка аускультации – во II межреберье слева у грудины (КЛА)
IV точка аускультации – у основания мечевидного отростка (ТК)
V точка аускультации – III-IV межреберье слева у грудины (КА, МК)
Порядок выслушивания сердца определяется частотой поражения клапанов

I точка аускультации
II точка аускультации

III точка аускультации
IV точка аускультации

V точка аускультации

Тоны можно выслушать (посредством аускультации) и записать (ФКГ)
I тон – систолический
II тон – диастолический
III тон – диастолический
IV тон - диастолический
Регистрация тонов сердца (аускультативная и фонокардиографическая)

После I тона следует малая пауза (0,2 сек), соответствующая периоду изгнания крови в сосуды
После II тона следует большая пауза (0,43 сек), соответствующая поступлению крови из предсердий в желудочки
I тон с малой паузой составляют систолу желудочков
II тон с большой паузой составляют диастолу желудочков

а — начальный компонент I тона, б — центральный сегмент I тона; в — конечный компонент I тона; А — аортальный компонент II тона; Р — легочный компонент II тона»
Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме: I, II, III, IV — соответствующие тоны сердца; а — начальный компонент I тона, б — центральный сегмент I тона; в — конечный компонент I тона; А — аортальный компонент II тона; Р — легочный компонент II тона.

Регистрируется в начале систолы
При синхронной записи ФКГ и ЭКГ совпадает с зубцом S
Возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения
По классическим представлениям состоит из 4-х компонентов:
- мышечного
- клапанного
- сосудистого
- предсердного
Длится 0,08-0,12 сек
Имеет частоту 120 Гц
На ФКГ с верхушки сердца имеет амплитуду 10-25 мм
В норме в 1,5-2 раза выше II тона
Свойства I тона

Низкочастотные (15-50 Гц), низкоамплитудные колебания
Возникает в фазу асинхронного сокращения желудочков
Продолжается в фазу изоволюметрического сокращения желудочков
Состоит из 4-х звуков: 2-х от сокращений обоих предсердий, 2-х от сокращений обоих желудочков
Начальный (мышечный) компонент I тона

Основный компонент I тона
Высокочастотный и высокоамплитудный
Возникает в фазу изоволюметрического сокращения желудочков
Все клапаны закрыты
В результате внезапного замедления скорости движения крови внутри желудочков в момент полного смыкания створок (В.А. Алмазов, 1996, Е. Браунвальд, 2004)
Одновременные колебания всей герметически замкнутой кардиогемодинамической системы желудочков (В.Т. Ивашкин, 2007)
Центральный (главный) компонент I тона

Возникает в самом начале периода изгнания
Гидравлический удар крови
(по М.Н. Тумановскому):
- в результате низкоамплитудных колебаний стенок легочной артерии и аорты;
- в результате низкоамплитудных колебаний открывающихся полулунных клапанов легочной артерии и аорты
Конечная часть (сосудистый компонент) I тона

Колебания при сокращении предсердий
С него начинается I тон
В норме звуковые колебания в результате систол предсердий и желудочков воспринимаются как один тон, сливаются
Признается не всеми учеными
Предсердный компонент I тона

Закрытие МК
Закрытие ТК
Открытие КЛА
Открытие КА
Последовательность движения клапанов в момент I тона

Возникает в начале диастолы (протодиастолы)
Образуется в результате:
- колебаний закрывающихся КЛА и КА
- колебаний стенок аорты и легочной артерии
- колебаний диастолического расслабления миокарда желудочков
Длительность его 0,07 сек
Частота 150 Гц
II тон (диастолический)

На ФКГ с основания сердца имеет амплитуду 6-15 мм.
Аортальный компонент предшествует пульмональному, т.к. давление крови в БКК больше, чем в МКК.
Интервал между компонентами 0,04 с
Во время глубокого вдоха может увеличиваться до 0,06" (физиологическое расщепление II тона)
II тон (диастолический)

Закрытие КА
Закрытие КЛА
Открытие ТК
Открытие МК
Последовательность движения клапанов в момент II тона

Выслушивается у детей, подростков, взрослых астеников до 40 лет
Сверхнизкочастотный (20-60 Гц)
Лучше слышен на верхушке
На ФКГ регистрируется у 50-90 % людей
Возникает при быстром пассивном наполнении желудочков
Отстоит от II тона на 0,15-0,19 сек
Воспринимается как глухое эхо II тона
Называется желудочковым или протодиастолическим
Свойства III тона

Современная трактовка механизма: возникает в результате резкого растяжения кровью желудочков и клапанов, что вызывает колебания всей кардиогемодинамической системы при смене фаз быстрого и медленного наполнения желудочков (Браунвальд, 2004)
Имеет продолжительность 0,03-0,06 сек
Свойства III тона

Выслушивается у детей, молодых очень редко
На ФКГ регистрируется за 0,05-0,14" до максимальных колебаний I тона или через 0,08-0,15 сек от начала зубца Р на ЭКГ
Сверхнизкочастотный (40-50 Гц)
Появляется в результате удара крови о стенки желудочков в момент сокращения предсердий
Называется предсердным или пресистолическим
Продолжительность его 0,03-0,10 сек
Появляется и у пожилых при уменьшении растяжимости желудочков («тон старения»)
Свойства IV тона

Отличие I тона от II
Тон громче звучит в той точке, ближе к которой он образуется
На верхушке сердца и мечевидного отростка громче I тон («БУ-тук»)
На основании сердца громче II тон (бу-ТУК) (во 2-й и 3-й точках громкость II тона одинакова
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии
Между I и II тоном короткая пауза, между II и I – длинная пауза

Изменения тонов.
Шумы сердца

Ослабление
Усиление
Раздвоение (расщепление)
Появление дополнительных тонов
В норме громкость II тона во 2 и 3 точках аускультации одинакова.
Об ослаблении или усилении I тона можно говорить
только при выслушивании его на верхушке сердца и
основании мечевидного отростка, а II тона – на
основании сердца
Изменения тонов

Обоих тонов
I тона
II тона
Ослабление тонов

Внесердечные причины
Ожирение
Гипертрофия мышц
Отек грудной клетки
Эмфизема легких
Гидроторакс
Пневмоторакс
Гидроперикард
Пневмоперикард
Миокардиты
Кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
ИБС
Инфаркт миокарда
Ослабление обоих тонов
Сердечные причины

Недостаточность МК
Недостаточность ТК
Аортальные пороки сердца
Артериальные гипертензии
Ослабление I тона

В норме громкость II тона во 2 и 3 точках аускультации одинакова
Ослабление II тона на аорте при:
- аортальной недостаточности
- низком давлении крови в аорте
Ослабление II тона на ЛА при:
- недостаточности клапана ЛА
- низком давлении крови в ЛА
Ослабление II тона

Обоих тонов
I тона
II тона
Усиление тонов

При улучшении их проведения:
Астенический тип конституции
Истощение
Уплотнение легочных краев
Физическая нагрузка
Тахикардия
Тиреотоксикоз
Симпатикотония
Усиление обоих тонов

Митральный стеноз
Сужение правого AV отверстия
Экстрасистолия
Мерцательная аритмия
полная AV-блокада («пушечный тон Стражеско»)
Усиление I тона

Усиление на аорте (акцент):
- артериальная гипертензия любого генеза
- атеросклероз аорты и АК
- сифилитический аортит
Усиление на легочной артерии (акцент):
- легочная гипертензия любого генеза
Усиление II тона

Вместо одного I или II выслушиваются два коротких I-х или II-х тона
При неполном раздвоении – расщепление
Может быть физиологическим и патологическим:
Раздвоение I тона
Раздвоение II тона
Раздвоение (расщепление) тонов

Появляется при неодновременном закрытии створчатых клапанов
Как вариант нормы вдоль левого края грудины и на верхушке
При блокаде ножек пучка Гиса
На выдохе, когда повышение давления в грудной клетке увеличивает поступление крови в левое предсердие и замедляет закрытие МК
Раздвоение I тона

Выслушивается на основании сердца
Физиологическое раздвоение – при глубоком вдохе увеличивается приток к правому сердцу и удлиняется систола правого желудочка
Дилатация правого желудочка ведет к более позднему захлопыванию КЛА
БНПГ – неодновременное захлопывание
ДМПП – увеличение количества крови в правых отделах, перегрузка малого круга – позднее закрытие КЛА
Легочная гипертензия при ХОБЛ
Раздвоение II тона

ТОМК, ТОТК
Тоны изгнания
Систолические щелчки
Добавочные тоны при искусственных клапанах
III тон
IV тон
Появление дополнительных тонов

МК в норме открывается бесшумно
При сращении створок их раскрытие ограничено, поток крови вызывает колебания
Высокочастотный, «щелкающий»
Выслушивается только на верхушке
Входит в состав 3-хчленного «ритма перепела» (хлопающий I тон, II-й ТОМК
Отстоит от II тона на 0,04-0,08 сек
ТОТК имеет те же свойства
ТОТК выслушивается редко, у нижней части грудины
ТОМК (МЩ), ТОТК

ТОМК

Выслушиваются сразу после I тона
Возникают вследствие колебаний КА и КЛА и стенок аорты и легочной артерии
Лучше слышны на основании сердца
Высокочастотные, «щелкающие»
Аортальный тон изгнания лучше слышен во II межреберье справа при аортальном стенозе и двустворчатом аортальном клапане
Легочный тон изгнания лучше слышен во II межреберье слева при легочной гипертензии, стенозе и расширении ЛА
Тоны изгнания

Возникают при ПМК
Высокочастотные, «щелкающие»
Выявляются у 5% взрослого населения
Систолические щелчки

Искусственные клапаны могут быть в виде механического клапана или биологического протеза
Вызывают 2 добавочных тона: тон открытия и тон закрытия
Добавочные тоны при искусственных клапанах

Выслушивается через 0,12-0,15« после II тона
Низкий, глухой
Лучше слышен у верхушки на левом боку
В норме может быть у детей, молодых и в конце беременности
Обусловлен колебаниями миокарда желудочков при быстром пассивном наполнении кровью
В патологии возникает при тяжелых поражениях миокарда, его повышенной жесткости
Это «крик сердца о помощи» (В.Г. Образцов)
Входит в состав протодиастолического «ритма галопа»
III тон

Возникает перед I тоном
Образуется в результате быстрого наполнения кровью желудочков при сокращении предсердий
Низкий, глухой
Встречается при АГ, АС, кардиомиопатии
Входит в состав пресистолического «ритма галопа»
IV тон

Турбулентное течение крови
Сращение створок клапанов – стенозы
Неполное закрытие клапанного отверстия – недостаточность
Наличие в сердце аномальных отверстий – ДМПП, ДМЖП
Ускорение кровотока
Механизм образования шумов сердца

Громкость шума

Соответствуют точкам выслушивания тонов:
Митральных пороков – верхушка сердца
Аортальных пороков – II межреберье справа
Пороков КЛА – II межреберье слева от грудины
Пороков трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка
Точки выслушивания шумов

систолический шум на легочной артерии во II-III межреберье у левого края грудины; 2 - кардиопульмонаклонный шум (систолическое дыхание) у левой границы сердца, чаще в систолу, реже в диастолу; 3 - шум трения перикарда у левого края грудины, систолический или диастолический; 4 - систолический шум у верхушки; 5 - систолический шум на аорте во II межреберье справа у края грудины; 6 - надключичный артериальный шум у края кивательной мышцы; 7 - венозный шум («шум волчка»), систолодиастолический шум в надключичной области ближе к шее, чаще справа.

Дующий
Скребущий
Пилящий
Музыкальный
Жужжащий
По форме:
Нарастающий
Убывающий
Лентовидный
Убывающе-нарастающий
Характер шумов

Выслушивается между I и II тоном
В систолу желудочков кровь изгоняется через узкое отверстие:
При стенозе устья аорты и ЛА
При недостаточности МК, ТК – регургитация
Носит убывающий характер, что зависит от уменьшения градиента давления
Проводится по току крови
Систолический шум

Диастолический шум

Выслушивается между II и I тонами
Всегда бывает органическим
Кровь течет из предсердий в желудочки через AV отверстие:
При митральном стенозе
При стенозе правого AV отверстия
Кровь возвращается в желудочки через неплотно закрытое устье:
Аорты при недостаточности КА
ЛА при недостаточности КЛА
Диастолический шум

Диастолический шум

Возникает сразу со II тоном и прекращается до I тона
Шумы регургитации из аорты и ЛА в желудочки
Шум аортальной недостаточности:
Дующий
II межреберье справа и точка Боткина
Задержка дыхания на выдохе
Стоя с наклоном вперед
Шум недостаточности КЛА
при расширении кольца КЛА (шум Трэхэм-Стила)
в результате выраженной легочной гипертензии
II межреберье справа у грудины
на выдохе
Протодиастолический шум

Возникают с интервалом после II тона
К I тону исчезает или усиливается, переходя в поздний диастолический
В результате турбулентного кровотока через AV отверстие
Шум митрального стеноза
слышен на верхушке
не проводится
низкочастотный
лучше слышен на левом боку
лучше слышен на выдохе
усиливается после физической нагрузки
Шум Флинта
при выраженной недостаточности КА
слышен на верхушке
за счет относительного стеноза МК
результат смещения передней створки МК струей крови из аорты
Мезодиастолический и пресистолический шумы

Трения перикарда
Плевроперикардиальный
Экстракардиальные шумы

Возникает при: фибринозном перикардите, обезвоживании
Систолодиастолический
Локализован над грудиной или в области абсолютной тупости
Усиливается при давлении стетоскопом
Разной интенсивности
Лучше слышен в положении стоя с наклоном вперед
Поверхностный
Изменчив
Шум трения перикарда

Трехкомпонентный (слева) и двухкомпонентный (справа) шум трения перикарда при сухом (фибринозном) перикардите

Возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный синус
При сокращении сердце двигается, а с ним и плевра, производя шум трения плевры
Выслушивается по левому краю относительной тупости
Зависит от дыхания, появляется на вдохе
Плевроперикардиальный шум