Вирусные гепатиты

Гепатит В - инфицирование ДНК–содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Основные антигены:
поверхностный антиген (HBsAg, “австралийский”).
сердцевинный (core) антиген (НВсАg) – только в гепатоцитах;
антиген инфекционности (репликации) -(HBeAg).
Открыто восемь генотипов HBV (А – Н), в России преимущественно наблюдается генотип D.
Основной путь передачи –парентеральный (инъекционный, гемотрасфузионный), а также через поврежденные слизистые и кожу (перинатальный, половые контакты).

Диагностические критерии хронического гепатита В
HBsAg+ более 6 месяцев
HBV ДНК в сыворотке крови > 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл); более низкие значения HBV ДНК в сыворотке крови от 2 000 до 20 000 МЕ/мл (104 – 105 копий/мл) часто встречаются при HBeAg-негативном хроническом гепатите В
Персистирующее или интермиттирующее повышение значений АЛТ/АСТ
Гистологические признаки умеренного или тяжелого воспаления в ткани печени

Факторы, связанные с прогрессированием заболевания печени в результате HBV-инфекции
старший возраст (длительное течение),
генотип С HBV,
высокий уровень вирусной нагрузки,
систематическое употребление алкоголя и конкурентные инфекции другими вирусами.
Для гепатоцеллюлярной карциномы к факторам риска относятся:
мужской пол,
отягощенная наследственность по ГЦК,
старший возраст,
анамнестические указания на реверсию anti – HВe в HBeAg,
наличие цирроза печени (от 30% до 50% этой опухоли развивается в его отсутствие)
генотип С HBV.

Гепатит С –РНК–содержащий вирус (HCV). Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. ГС имеет преимущественно хроническое течение. Это основная причина цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в экономически развитых странах.
Основной путь передачи – парентеральный, половой и перинатальный возможны, но низкая контагиозность вируса.
Отличительная особенность вируса гепатита С (HCV) – способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень (50-80% случаев) хронизации инфекции.

Серологическая диагностика
HCV РНК – самый ранний маркер, в случаях выздоровления вирусная РНК исчезает через 12-20 нед после появления первых симптомов.
Анти –НСV – не ранее чем через 12 нед после инфицирования, или позже (41 нед).

Гепатит D - попадание в организм «дефектного» РНК–содержащего вируса (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD). Вирус гепатита D, как правило, подавляет репликацию HBV и оказывает на гепатоциты цитотоксический эффект, поддерживая постоянную активность и прогрессирование патологического процесса в печени.
Передача как при гепатите В.

В крови выявляются маркеры репликации вируса гепатита D – PNK HDV и анти NDV класс IgM,
а также маркеры интеграции HBV-HbsAg, анти-HBc, IgG.

Лечение
Базисная терапия – основная при неактивных формах ХГ, но оказывает положительный эффект и при активных гепатитах.
Главные ее компоненты: диета, режим, исключение алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

Специфическое лечение гепатита В
Цели лечения стойкое подавлении репликации HBV и ремиссии заболевания печени, что направлено на профилактику цирроза печени, ПН и ГЦК.
Противовирусная терапия показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (лица с повышенным уровнем АЛТ, позитивными результатами тестов на определение HBV DNA и морфологическим подтверждением ХГ) (В).
Используют интерферон-α (9-10 млн МЕ 3 раза в неделю 4-6 месяцев) или ламивудин по 100 мг/сут перорально, в течение года
Критерии ответа на лечение включают нормализацию уровня сывороточной АЛТ, снижение уровня HBV DNA, исчезновение HBeAg с/без появления anti-HBe и улучшение гистологической картины печени.
Контроль показателей периферической крови и АЛТ, АСТ в первые 2 месяца терапии 2 раза в месяц, затем не реже 1 раза в месяц, определение уровня ТТГ - 1 раза в 3 месяца.

Аутоиммунный гепатит
хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.
Этиология аутоиммунного гепатита (АГ) неизвестна. Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12) в возрасте 30-50 лет. Более чем у половины первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу.

Лабораторные данные
Общий анализ крови: нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения, что может быть связано с явлениями гиперспленизма. Тяжелая анемия развивается в случае желудочно-кишечных кровотечений и реже - в результате аутоиммунного гемолиза.
Гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л), обусловленная в большинстве случаев повышением содержания IgG.
Увеличение АЛТ, АСТ не менее чем в 5 раз, а нередко 10-кратное превышение нормальных показателей.
Уровень билирубина и щелочной фосфатазы умеренно повышается у 80-90% больных. Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии показано при существенном увеличении (более чем в 3 раза) щелочной фосфатазы.

Гистология
При гистологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается мононуклеарная инфильтрация портальных и перипортальных зон, ступенчатые, мостовидные, моно- и мультилобулярные некрозы и фиброз или цирроз.

Типы АГ
АГ 1-го типа составляет 85% всех случаев данного заболевания. Наблюдается преимущественно у женщин старшего возраста. Иммуносупрессивная терапия дает положительный эффект.
На АГ 2-го типа приходится не более 15%. Болеют преимущественно молодые, из них 50-70% - дети от 2 до 14 лет, чаще девочки. Характерны системные проявления с менеее выраженной гипергаммаглобулинемией и с низким уровнем LgA. Типичен плохой ответ на иммуносупрессивную терапию и быстрое прогрессирование в циррозе печени.
АГ 3-го типа отличается от АГ 1-го типа лишь наличием SLA и его рассматривают как клинический вариант последнего. Наблюдается у людей молодого возраста, из них 90% - женщины.

Лечение АГ
Используют 2 схемы лечения: монотерапию преднизолоном и сочетание этого препарата с азатиоприном. Комбинированное лечение предпочтительнее, так как дает значительно меньше побочных эффектов. Монотерапия преднизолоном проводится больным, имеющим противопоказания к назначению азатиоприна (цитопения, желтуха).
При высокой активности АГ (уровень АсАТ превышает норму в 10 и более раз, гамма-глобулинов – в 2 раза, наличие мостовидных некрозов в ткани печени) назначают преднизолон 60 мг в день в 1-ю неделю; 40 мг в день – во 2-ю неделю; 30 мг в день – в 3-ю и 4-ю недели; поддерживающая доза – 20 мг в день.

Цирроз печени
хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии
необратимый диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени приводящей к образованию структурно аномальных узлов.

Морфологическая классификация циррозов
(Всемирная ассоциация гепатологов 1974г, ВОЗ 1978)
Мелкоузловая (микронодулярная форма), характерна для алкоголизма, обструкции желчных протоков, ХСН, гемохроматоза.
Крупноузловая (макронодулярная) форма, наиболее частая причина - вирусный гепатит, возможно, аутоиммунный и токсический.
Смешанная форма

Этиология циррозов печени:
1. вирусный
2. алкогольный
3. первичный билиарный цирроз
4. вторичный билиарный цирроз
5. хронический аутоиммунный гепатит
6. болезнь Вильсона-Коновалова
7. врожденный цирроз печени (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, галактоземия, гликогенозы, дефицит альфа1-антитрипсина)
8. медикаментозный
9. застойный (недостаточность кровообращения)
10. обменно–алиментарный (наложение обходного 11. тонкокишечного анастомоза, ожирение,тяжелые формы сахарного диабета)
11. криптогенный (неизвестной этиологии)

Классификация по степени тяжести по Чайльду-Пью
Сумма баллов 5—6 соответствует классу A (компенсированный)
при сумме 7—9— класс B (субкомпенсированный)
при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C (декомпенсированный)

Формулировка диагноза цирроза печени
Диагноз выставляется по следующей схеме:
Цирроз печени <этиология>, класс <класс> по Чайлд-Пью. <сопутствующие синдромы (асцит, портальная гипертензия и др.)> Печеночная энцефалопатия <стадия>.

Стадии ПЭ

Обязательные лабораторные исследования
Общий анализ крови.
Биохимическое исследование крови: активность АЛТ, ACT, ГГТП; активность ЩФ; концентрация общего белка и протеинограмма; содержание глюкозы в плазме; концентрация мочевины и креатинина; концентрация в сыворотке крови натрия, калия.
Коагулограмма.
Маркёры вирусов гепатитов
Общий анализ мочи.
Копрограмма.

Инструментальные исследования
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, сосудов портальной системы, селезенки.
Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.
Радионуклеидное сканирование. Наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.

Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.
Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов
ЭГДС, ректероманоскопия