Внутричерепные гематомы

Немного определений
Гематома – форма геморрагии с образованием полости в тканях, заполненной кровью
* Геморрагия – выход крови за пределы кровеносного русла (из сосудов или полостей сердца)
Эпидуральная гематома - скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой
Субдуральная гематома - скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками в субдуральном пространстве

Оболочки и пространства
6 - эпидуральное пр-во
7 - субдуральное пр-во

Кровоснабжение

По локализации:
эпидуральная
субдуральная
внутримозговая
внутрижелудочковая
По времени проявления симптоматики с момента травмы:
острая (в первые 3 суток)
подострая (4 дня - 3 недели)
хроническая (более 3 недель) - имеет ограничительную капсулу, определяющую особенности их клинического течения
Классификации
По объему:
Малые (до 50 мл)
Среднего размера (50-100 мл)
Большие (более 100 мл)

Структура внутримозговых гематом вследствие ЧМТ
(89 клинических случаев)

Клиническая картина
Течение:
утрата сознания сразу после травмы
светлый промежуток
повторная утрата сознания
брадикардия
анизокория
контралатеральный гемипарез
Неспецифические симптомы:
головная боль;
тошнота;
рвота;
сонливость;
головокружение;
спутанность сознания;
замедленная речь или потеря речи;
разница величины зрачков;
слабость в конечностях с одной стороны тела.
При большом количестве крови могут появиться другие признаки и симптомы:
летаргия;
судороги;
кома.

Эпи- и субдуральные гематомы
Механизм образования - травматический
В зоне удара: эпидуральные, субдуральные
В зоне противоудара: субдуральные

Эпидуральные гематомы
чаще у мужчин (4,5:1)
обычно локализуются в височных и теменных областях
почти всегда в зоне перелома кости
имеют четкие границы (в пределах поврежденной кости) и меньшую распространенность
линзообразная форма = местное сдавление ГМ
Источники (чаще артериального происхождения):
Менингеальные артерии (чаще всего средняя)
Диплоические вены
Синусы
Средние объемы: 80-150мл
серповидная форма
менее четкие границы и большая распространенность
эффект сдавления наступает при объемах больших, чем при эпидуральной (>50-70 мл)
часто сопутствует повреждению паренхимы головного мозга
Источники (чаще венозного происхождения):
сосуды мягкой мозговой оболочки
сосуды коры больших полушарий ГМ
венозные синусы
мостиковые вены
Средние объемы: 80-200 мл (может достигать 300мл)
Смертность от ОСГ - 60-80%
Субдуральные гематомы

Субдуральная гематома
Может быть:
со стертым светлым промежутком
без светлого промежутка (тяжелые ЧМТ)
без первичной потери сознания (хронические)

План диагностики
сбор анамнеза
объективный осмотр
неврологическое обследование
Инструментальное обследование:
КТ, МРТ головного мозга
краниография
диагностические фрезевые отверстия
Шкала комы Глазго:
3-7 = тяжелая ЧМТ
8-12 = среднетяжелая ЧМТ
13-15 = легкая ЧМТ

Схема Кренлейна-Брюсовой
10%
75%
15%
Вероятные локализации ЭДГ:

Инструментальная диагностика (КТ)
Эпидуральная гематома

Инструментальная диагностика (КТ)
Субдуральная гематома
Хроническая (капсула)

Лечение
Консервативное:
под постоянным динамическим контролем объема гематомы, когда гематома не вызывает симптоматики и не сопровождается признаками компрессии мозга
Показания к хирургическому лечению:
>50 мл при супратенториальной локализации, >30 мл при субтенториальной локализации
признаки нарастающей плохо купируемой внутричерепной гипертензии
толщина гематомы >1,5см, даже если она бессимптомная
Противопоказания к хирургическому лечению:
атоническая кома с нестабильной гемодинамикой
наличие активного нестабильного наружнего и/или внутреннего кровотечения

Лечение
Методики:
открытая операция
фрезевое отверстие и дренирование гематомы (хронические)
тромболизис
Открытое хирургическое лечение:
Обеспечение доступа
трепанация черепа: костнопластическая / резекционная
удаление гематомы
при выявлении источника сосуд коагулируют / прошивают
пластика ТМО (при необходимости)

Открытое хирургическое лечение

Открытое хирургическое лечение
Эпидуральная гематома
Субдуральная гематома
+ люмбальная пункция для снижения ВЧД
NaCl

Результаты при выписке
(89 случаев)
Летальность составила 36 % (32 человека)
Вегетативное состояние наблюдалось в 2,2 % (2 человека)
Глубокая инвалидизация в 27 % (24 человека)
Умеренная инвалидизация (сохранилась возможность к самообслуживанию, однако отсутствовала возможность к полноценной трудовой деятельности) в 25,8 % (23 человека)
Практически полное выздоровление в 9 % случаев (8 человек)

Видео
Эпидуральная гематома:
https://www.youtube.com/watch?v=Mf_SgLQLI9M
Субдуральная гематома:
https://www.youtube.com/watch?v=6SkDpSotjdk
https://www.youtube.com/watch?v=lQxFR5Hj94c (хроническая)