Воспаление легких инфекционной природы

Классификация.
1. По этиологии:
– бактериальная (пневмококк, палочка инфлюэнцы, стафило- стрептококк, бактерии кишечной группы и др.);
– вирусная (грипп, парагрипп, аденовирус, цитомегаловирус и др.);
– микоплазменная или риккетсиозная;
– обусловленная химическими или физическими факторами;
– смешанной этиологии;
неуточненной этиологии.

2. По клинико-морфологическим вариантам:
– крупозная (долевая, фибринозная, плевропневмония);
– очаговая (дольковая, бронхопневмония);
– интерстициальная.
3. По течению:
– острая;
– затяжная.

4. По локализации:
– правое, левое легкое;
– двустороняя;
– доля, сегмент.
5. По функциональному состоянию дыхательного аппарата:
– без функциональных нарушений;
– с функциональными нарушениями (3‑х степеней).

6. По наличию осложнений:
– неосложненная;
– осложненная (плеврит, абсцесс и т. д.).
7. Выделяют также внебольничную и госпитальную пневмонии. Такое подразделение важно потому, что эти заболевания вызываются разными агентами, течение госпитальных пневмоний более тяжелое, они рефрактерны к терапии. Госпитальными считаются пневмонии, возникшие через 2 суток и позже от момента поступления больного в стационар по поводу какого-либо другого заболевания. Основными микробными ассоциациями, вызывающими госпитальные пневмонии, являются представители грамотрицательной флоры – стафилококки, анаэробы, синегнойная палочка.

Заболеваемость. В 15–17 лет – 236 случаев на 100000. Среди всего населения – внебольничная 1200 на 100000, госпитальная – 800 человек на 100000 госпитализаций в год. Чаще болеют мужчины.
Смертность. В 30‑е годы ХХ столетия – 24%. В 40‑е – 12%. В настоящее время – от 1 до 5–6% в молодом возрасте и 15–20% среди лиц пожилого возраста

Пневмонии традиционно подразделяются на очаговые и крупозные. Эти различия можно видеть на данном рисунке.
Очаговые пневмонии нередко возникают на фоне предшествующих бронхитов различной этиологии, вследствие чего носят еще название бронхопневмонии, подчеркивая ее связь с первичным бронхитом.
В ряде случаев воспаление начинается первично в легочной ткани, без предшествующего бронхита. Если это воспаление носит бурный, гиперергический характер, то оно, как правило захватывает большой участок легкого, часто целую долю и тогда говорят о долевой, или крупозной, пневмонии (рис). При этом нередко в процесс вовлекается плевра, поэтому такую пневмонию еще называют плевропневмонией.

Такое гиперергическое развитие плевропневмоний говорит об участии иммунной системы в их развитии.
Действительно при этих пневмониях выявляется уменьшение количества Т‑клеток, С3‑компонента комплемента, увеличение количества В‑клеток и иммуноглобулинов, а в крови выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Эти комплексы, поражая сосуды легких, способствуют развитию и генерализации воспаления.
Установлено также, что в этих случаях снижена активность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, увеличено количество провоспалительных цитокинов.

Жалобы. При крупозной пневмонии основными являются жалобы на высокую температуру, озноб, кашель с отделением умеренного количества мокроты, боли в грудной клетке, герпес на лице, общее недомогание.

Anamnеsis morbi. Здесь следует получить ответы на вопросы когда заболел больной, с чем заболевание связано. Если речь идет о больном, находящемся в больнице, то для дифференциации нозокомиальной и вне-больничной пневмонии уточняются сроки заболе-вания - до поступления или после. Если лечился – чем лечили и эффективность лечения.

Anamnesis vitae. Оценка истории жизни должна быть посвящена выявлению факторов риска заболевания, в данном случае, пневмонии. Факторы риска – это такие факторы, которые не являясь прямыми этиологическими факторами, тем не менее, способствуют его развитию. При пневмонии ими могут выступать: охлаждение, курение, профессия, травмы грудной клетки, оперативные вмешательства, алкоголизм, различные тяжелые заболевания, иммунодефицитные состояния, госпитализация и др. Сезонность также является фактором риска при пневмоии. Для дифференциальной диагностики важен анамнез по туберкулезу.

Данные объективного исследования.
В 1-2-3 дни: жалобы на сильный озноб (внутреннее чувство холода, сопровождающееся дрожью во всем теле), повышение температуры, головную боль, сухой кашель, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, плохое общее самочувствие.
При осмотре - умеренный цианоз лица, одышка в покое при участии крыльев носа в дыхании; отставание дыхательной подвижности той стороны грудной клетки, где имеется пневмония (щажение из-за болей, связанных с сопутствующим плевритом).
При перкуссии: в первый день укорочение перкуторного звукА(так называемый притупленно-тимпанический звук), что зависит от одновременного наличия в альвеолах жидкости и воздуха; укорочение перкуторного звука.
Аускультативно в области укорочения перкуторного звукА - так называемая начальная крепитация (crepitatio indux). Имеет место тахикардия.

На 3-4‑6 дни держатся головная боль, разбитость, кашель, появляется мокрота, скудная, вязкая, бурого цвета («ржавая». Одышка, боли в боку сохраняются, могут нарастать. На губах, крыльях носа пузырьковые высыпания (herpes labialis et nosalis). Перкуторно притупление соответствующее целой доле или долям. Аускультативно – там же дыхание бронхиального типа. Может появиться шум трения плевры. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Сохраняется тахикардия, имеется склонность к падению артериального давления, держится или даже усиливается цианоз. Температура остается высокой.

К концу недели падает температура, улучшается состояние, уменьшаются одышка, тахикардия. Кашель беспокоит меньше, но увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и теряет «ржавый» цвет, светлеет; герпетические высыпания начинают заживать, образуют корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. Аускультативно вновь выслушивается крепитация разрешения (crepitatio redux). Перкуторно тупость уменьшается; голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят.

Данные дополнительного обследования
Рентгенологически: в ранней стадии усиление легочного рисунка, в более поздней – интенсивная пневмоническая инфильтрация (затемнение) соответственно пораженной доле (или долям). В поздних стадиях затемнение исчезает, однако нередко длительно держится усиление легочного рисунка, тяжистость в пораженной доле.

Кровь: уже в первые дни наблюдается высокий лейкоцитоз – 10–15×109/л и более, преимущественно нейтрофильный, нередко со сдвигом влево и токсигенной зернистостью. Лейкоцитоз держится 8–10 дней, затем и общее количество лейкоцитов, и формула нормализуются. СОЭ повышена с первого же дня и держится долго, нередко не доходя до нормы даже к моменту выписки (средний срок пребывания больного в больнице по поводу крупозной пневмонии – 18–20 дней).

Мокрота: в первые дни много эритроцитов, умеренное количество лейкоцитов, альвеолярный эпителий. На 5–7–9‑й день количество лейкоцитов увеличивается, мокрота становится слизисто-гнойной, с желтоватым цветом. В последующем мокрота светлеет, количество форменных элементов уменьшается.
Возможно проведение бактериоскопических и бактериологических исследований мокроты, хотя они имеют малую практическую значимость (из-за неточности бактериоскопического и отсроченности ответа бактериологического исследования).

При изучении функции внешнего дыхания ЖЕЛ может быть снижена (выключение из дыхания значительной доли легочной ткани, ограничения глубокого дыхания). Из-за изменения реактивности бронхов и склонности к обструкции ФЖЕЛ может снижаться, и проба Тифно-Вотчала может быть положительной. Из-за одышки (учащения дыхания) МОД может быть увеличен.

Патоморфоз пневмонии: типичный озноб встречается лишь у 25% больных, менее выражена одышка; у большинства больных не удается выявить типичное долевое притупление перкуторного звука – притупление имеется, но оно не занимает большую площадь. Аускультативно бронхиальное дыхание встречается редко. Нередко температура достигает высоких цифр, но падает уже на 3–4‑й день. Общее состояние больного также улучшается к этому сроку. В целом значительно менее выражена общая интоксикация; у большинства больных почти не наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ умеренное. Рентгенологически - ограниченная сегментарная инфильтрация легких. Реже встречаются сопутствующий плеврит.