Возможности в лечении деменции

Направления в лечении
1) компенсаторная (заместительная) терапия
2) протективная терапия
3) психофармакотерапия
4) психологическая коррекция

Компенсаторная (заместительная) терапия или стимуляция холинергической нейромедиации
Терапия - направлена на восполнение холинергической недостаточности.
Основой терапии - применение базисных препаратов (антихолинэстеразные средства и мемантин).

Компенсаторная (заместительная) терапия или стимуляция холинергической нейромедиации
Побочные эффекты
возникающие на этапе титрования дозы
нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, анорексия, слабость, головокружение
2) возникающие на этапе поддерживающей терапии
нарушения со стороны ЦНС: возбуждение, инсомния, тревожность;
со стороны ССС: брадикардия, гипотония, нарушения проводимости миокарда; мышечные спазмы.

Экселон
Экселон (ривастигмин - активное вещество) — селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы.
Инактивация фермента обусловлена
временным образованием комплекса
с ковалентной связью.
Замедление распада ацетилхолина, который выделяется функционально интактными холинергическими нейронами, приводит к облегчению холинергической нейротрансмиссии.
Побочные эффекты, которые мы отметили выше более всего выражены у ривастигмина.

Амиридин
Амиридин — ингибитор ацетилхолинэстеразы.
Препятствует ферментному гидролизу ацетилхолина и удлиняет его действие, обладает способностью активировать проводимость нервного волокна.
Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции, повышает спонтанную активность, положительно влияет на организацию поведения, проявления раздражительности и суетливости. Отмечено уменьшение явлений спутанности.

Донепезил
Донепезил — наиболее широко применяемый препарат.
Эффективный активатор когнитивных процессов.
Ингибирует холинэстеразу
Блокирует распад ацетилхолина,
осуществляющего нормальную передачу в ЦНС
Уменьшает выраженность когнитивных симптомов
Корректирует поведенческие нарушения: апатия, галлюцинации и неосмысленные повторяющиеся движения.

Компенсаторная (заместительная) терапия или стимуляция холинергической нейромедиации
Помимо холинергического дефицита, установлена недостаточность других нейротрансмиттерных систем:
Серотонинергической
Глутаматергической
И нарушения активности
моноаминоксидазы типа В

Циталопрам
Циталопрам –используется при серотонинергической недостаточности.
Способен высокоселективно ингибировать
обратный нейрональный захват
серотонина в ЦНС.
Улучшение в эмоциональной сфере, уменьшение проявлений спутанности и уменьшение поведенческих симптомов.

Мемантин
Мемантин -является модулятором глутаматергической системы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти
Является наиболее эффективным нейропротектором нейромедиаторного типа действия.

Мемантин
Побочные эффекты:
психомоторное возбуждение
беспокойство
головокружение, головная боль
утомляемость
инсомния
тошнота, рвота
улучшает ослабленную память
повышает способность к концентрации внимания
уменьшает утомляемость и симптомы депрессии
уменьшает спастичность скелетных мышц
Поведение больных становилось более мотивированным и организованным.

Юмекс
Юмекс - является избирательным ингибитором МАО типа В.
Ингибирует обратный захват допамина на уровне пресинаптических допаминовых рецепторов, способствуя повышению его концентрации в ядрах экстрапирамидной системы и других отделах головного мозга.
Препарат улучшает когнитивные функции
и поведения пациентов.

Протективная терапия
Направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов.
Включает лечение:
ноотропами
вазоактивными средствами
препаратами, обладающими нейротрофическими
свойствами

Ноотропы
Применение ноотропов (пирацетам) — улучшающих мозговой обмен.
Пирацетам – обладает неспецифическими нейрометаболическими эффектами и непрямым модулирующим воздействием на нейромедиаторные процессы в мозге.
улучшает связи между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах
восстанавливает и стабилизирует церебральные функции, особенно сознание, память и речь
повышает умственную работоспособность
улучшает мозговой кровоток

Вазоактивные препараты
Применение вазоактивного препарата - ницерголин (сермиона)
Ницерголин может включаться в схемы лечения, но только в качестве сопутствующей терапии.
У больных улучшались мнестико-интеллектуальные функции
и возможности повседневной деятельности.
Препарат - способен увеличивать мозговой кровоток
и улучшать энергетический обмен в ткани мозга.

Препарат, обладающим нейротрофическим действием
Церебролизин —комплекс аминокислот (аланин, аргинин, аспартат, лейцин, лизин, метионин и др.) и пептидных факторов мозга.
Препарат содержит низкомолекулярные олигопептиды, он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.
Характеристики:
1) широтой и многообразием (мультимодальностью) механизмов действия на ЦНС;
2) влияет на первичные этапы патофизиологического каскада в мозге при деменциях;
3) физиологичность механизмов действия;
4) высокая степень безопасности при клиническом применении, сопоставимой с плацебо.

Церебролизин
Мультимодальность действия:
образование бета-амилоида и тау-белка
нейротрофические факторы
оксидативный стресс
эксайтотоксичность
нейротрансмиссия
нейропластичность
нейровоспаление
нейродегенерация
нейрогенез
когнитивная сфера
Одним из ведущих механизмов действия –
способность имитировать эффекты эндогенных нейротрофических факторов:
NGF (фактор роста нервов)
BDNF (мозговой нейротрофический фактор)
инсулиноподобного фактора роста (IGF)

Церебролизин
Сфера воздействия:
влияние на поведенческую и аффективную симптоматику
(бред, тревожность, апатия)
способность к самообслуживанию
повседневную активность
При сравнительных исследованиях Церебролизина и базового препарата АХЭ — донепезила было засвидетельствовано преимущество Церебролизина в отношении коррекции когнитивной симптоматики и общего клинического состояния.
Спустя 3–6 месяцев после прекращения терапии - длительность сохранения всех клинических эффектов.
Побочные эффекты: головокружение, головная боль, диспепсия.

Психофармакологическая терапия
Назначение препаратов:
с антихолинергическим действием (например, трициклических антидепрессантов)
нейролептиков
бензодиазепинов
седативных гипнотиков
Специальному изучению назначения нейролептиков для коррекции поведенческих
нарушений уделялось мало.
Дефицитарность серотонинергической системы в совокупности с появлением депрессивных симптомов, позволяют считать назначение антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для лечения депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии.

Психофармакологическая терапия
Циталопрам (ингибитор обратного захвата серотонина) при лечении деменций альцгеймеровского типа (без признаков депрессии) - препарат уменьшает повышенную возбудимость и агрессивность больных.
Аналогичные результаты были получены
и при исследовании —
флуоксетина (прозак, продеп).

Психофармакологическая терапия
Ингибиторы обратного захвата серотонина - как средство выбора таких психопатологических продуктивных расстройств, как депрессия, тревога, раздражительность, возбудимость и агрессивность.
Нейролептики - использовать только у пациентов с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, должны назначаться препараты, не имеющие холинергических эффектов. Трициклические антидепрессанты таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики, могут назначаться лишь кратковременно.
Только при резко выраженной агрессивности ингибиторы обратного захвата серотонина назначают в комбинации с нейролептиками.

Психологическая коррекция
(когнитивный тренинг)
– немедикаментозная терапия
Лечебная диетотерапия не требуется.
Необходимо придерживаться принципов здорового питания с достаточным потреблением витаминов, микроэлементов, белка, растительной клетчатки, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при одновременном ограничении продуктов с высоким содержанием простых сахаров.
Для коррекции поведенческих и психических нарушений должны применяться немедикаментозные методы — организация режима дня и спокойной обстановки дома, регулярная физическая активность, музыкальная терапия, терапия домашними животными, тактильные воздействия (массаж, прикосновения), а также клинико-психологическое консультирование, включая работу с родственниками и лицами, осуществляющими уход.

Выводы
1. Затормозить нейродегенеративный процесс возможно.
При деменции, основные схемы лечения включают препараты, воздействующие на вторичные механизмы развития патологического процесса — нейромедиаторные и нейрометаболические.
2. Стимуляция холинергической нейромедиации - базисные препараты, (антихолинэстеразные средства и мемантин) улучшают когнитивные функции, позитивно влияют на такие поведенческие нарушения как агрессия и раздражительность, а также бредовые расстройства.

Выводы
3. Препараты нейропротекторного действия (пирацетам + ницерголин), влияют на поздние этапы патофизиологического каскада при деменции.
При приеме препаратов может быть достигнуто симптоматическое улучшение клинической картины без влияния на базовые процессы, лежащие в основе процесса нейродегенерации.
4. Нейротрофическая терапия - является сегодня одним из наиболее перспективных направлений лечения.
На примере Церебролизина четко видно, что его механизмы действия выходят за пределы нейротрофинергических эффектов и фактически связаны с регуляцией на уровне генома нарушений процессов биосинтеза белковых структур, ответственных за развитие фундаментальных механизмов нейродегенерации.