Ювенильный идиопатический артрит

Юношеский артрит (ювенильный идиопатический артрит)– один из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.
Этиология и патогенез
Этиология ЮА неизвестна. Считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования, в развитии которого принимают участие ряд наследственных и средовых факторов.
Основные провоцирующие факторы:
генетическая предрасположенность (более высокое ,чем в популяции, число случаев ЮА у родственников 1 степени родства; также выявлены ассоциации ЮИА с HLA )
роль других факторов таких как вирусная или бактериально-вирусная инфекция, травмы, инсоляция или переохлаждение, психологические стрессы и даже профилактические прививки остается в рамках гипотез.

Эпидемиология
Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 на 100 тыс. детского населения.

Диагностика
1. Жалобы
При полиартрите могут быть жалобы на потерю массы тела, утреннюю скованность или скованность, которая развивается после состояния покоя и является признаком активного артрита. Скованность может продолжаться часами, иногда весь день.
Также дети жалуются на боль и/или припухлость, и/или ограничение движений в суставах, нарушение походки; при полиартрите может быть повышение температуры тела до 38С, слабость, усталость; при РФ-негативном полиартрите – нарушение роста.
При поражении глаз дети могут предъявлять жалобы на раздражение глаз и болевой синдром, снижение и (или) затуманивание зрения, появление плавающих пятен перед глазами, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение. Но чаще всего при поражении глаз (увеите) жалоб либо нет, либо родители обращают внимание на то, что зрачок у ребенка деформировался, и он натыкается на предметы, что связано со снижением остроты зрения.

Диагностика
2. Анамнез
Анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери (выяснение наличия урогенитальных и других инфекций, которые могут быть триггерами ЮА у ребенка до и во время беременности, данные о течение предыдущих беременностей, о течении настоящей беременности, о течение родов).
Анализ анамнеза жизни ребенка (перенесенные инфекции, рецидивирующие ОРИ, наличие аллергических реакций и др).
Анализ наследственного анамнеза (наличие родственников с СЗСТ, с другими аутоиммунными заболеваниями)
Анализ анамнеза заболевания (необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоляция, психологическая травма, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты, какие и в каком количестве. Оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения глаз).)

Диагностика
3. Физикальное обследование
Общее состояние средней тяжести, иногда тяжелое.
Рекомендуется провести осмотр, пальпацию всех групп суставов, оценить цвет кожи над суставом, местную температуру, наличие отека и боли;
проверить объем пассивных и активных движений в суставах: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений;
оценить походку; оценить наличие лихорадки, осмотр кожных покровов, степень поражения мышц (характерно слабость мышц вокруг пораженных суставов, атрофия и укорочение мышц и сухожилий, что приводит к развитию сгибательных контрактур. Для РФ-негативного полиартрита характерно развитие тотальной амиотрофии, особенно в случае дебюта заболевания в возрасте до 3-х лет)
Рекомендуется провести пальпацию лимфатических узлов для оценки наличия лимфаденопатии (не характерна для ЮИА без системных проявлений, но может наблюдаться при РФ-негативном полиартрите).

Диагностика
3. Физикальное обследование
При перкуссии границ и аускультации сердца - поражение сердца манифестирует через 4-17 лет после дебюта РФ-позитивного полиартрита, но патологические шумы могут выслушиваться уже через год после его дебюта.
При перкуссии и аускультации легких - проявления поражения легких могут развиться в возрасте через 10-20 лет после дебюта ЮИА.
Перкуссия и пальпация живота- увеличение печени и селезенки чаще наблюдается при РФ-позитивном полиартрите. Для других вариантов ЮА – не характерно.
Рекомендуется у детей с подозрением на ЮА перед назначением противоревматической терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой .

1. Олигоартикулярный вариант
Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Выделяются 2 субварианта:
- Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни.
-Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.
Пик заболеваемости приходится на возраст 1-2 г.
В дебюте в раннем детском возрасте преимущественно у девочек отмечают моно- или ассиметричный олигоартрит, преимущественно суставов ног, чаще всего поражены коленный сустав, реже — голеностопные и/или лучезапястные суставы.

2. Полиартикулярный вариант (РФ+)
Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ + в двух тестах в течение 3 месяцев.
- Характерно симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястно -фаланговых, лучезапястных суставов . Возможно симметричное поражение голеностопных и мелких суставов стопы. Больные отмечают утреннюю скованность, нарастающее ограничение подвижности суставов.
- В структуре ЮИА доля РФ-позитивного полиартрита составляет 3%.
Возраст дебюта – 9-11 лет (1,5–15 лет).
Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики. Соотношение девочки : мальчики составляет от 4 : 1 до 13 : 1.

3. Полиартикулярный вариант (РФ-)
Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ - отрицательный.
- Характерно симметричное поражение крупных и мелких суставов с относительно доброкачественным (чем при серопозитивном субтипе) течением.
В структуре ЮИА доля РФ-негативного полиартрита составляет 20%.
- РФ-негативный полиартрит может дебютировать в возрасте от 0 до 18 лет. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 1-3 года; второй – на подростковый возраст.
Девочки болеют в 4 раза чаще, чем мальчики. Соотношение девочек и мальчиков, заболевших в раннем возрасте, составляет 3: 1, в подростковом возрасте – 10 : 1.

Системный ЮА (ЮА с системным началом)
Артрит сопровождающийся высокой лихорадкой до 39-40С в течение как минимум 2 недель в сочетании с 2 и/или признаками:
1. пятнисто-папулезная сыпь, появляется одновременно с лихорадкой или через 2–3 нед, локализуется над суставами, на туловище и разгибательных поверхностях, обычно полиморфна, типична так называемая линейная сыпь.
2. серозит (плеврит, перикардит)
3. генерализованная лимфаденопатия
4. гепато и/или спленомегалия
В процесс вовлечены крупные суставы — коленные, часто — тазобедренные реже — голеностопные и очень редко — суставы кистей и стоп.
Довольно быстро в суставах развиваются деструктивные изменения.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Иммунологический и иммуногенетический анализы крови

Иммунологический и иммуногенетический анализы крови

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика

Иная диагностика

Лечение
I. Консервативное лечение
При наличии выраженного болевого синдрома – - диклофенак натрия (с 6 лет) 2–3 мг/кг/сутки
- нимесулид (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки
- мелоксикам (с 15 лет) 7,5–15 мг/сутки.
При наличии выраженного артрита - внутрисуставное введение ГК на любом этапе болезни в качестве сопутствующей терапии. Для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес.
Иммуносупрессивные препараты:
- метотрексат 10-15 мг/м2 1 раз в нед. подкожно или внутримышечно.
- лефлуномид в дозе 0,6 мг/кг/сутки, не больше 20 мг/сут (при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза).

ГИБП (ингибитор ФНО-α): рекомендуется при неэффективности метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке с высокой и средней активностью болезни вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза или их непереносимости, также рекомендуется пациентам, которые получали метотрексат или лефлуномид в течение 6 месяцев с низкой активностью болезни вне зависимости факторов неблагоприятного прогноза.
- Адалимумаб детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг.
- Этанерцепт рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед.
- Переключение на тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг массы тела на введение у детей с массой тела ≥ 30 кг и в дозе 12 мг/кг массы тела на введение – у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 4 нед, в комбинации или без метотрексата (рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО).

- Переключение на абатацепт по 10 мг/кг/ внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом при неэффективности ингибиторов ФНО а в течение 4-х месяцев с высокой активностью болезни вне зависимости от наличия неблагоприятного прогноза, а также пациентам со средней активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.
Назначение второго ингибитора ФНО-α рекомендуется при неэффективности первого ингибитора ФНО-α в течение 4 мес в случае высокой или средней степени активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта в течение 3 мес или тоцилизумаба в течение 4 мес в случае высокой активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта или тоцилизумаба в течение 6 мес в случае высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза.
Рекомендуется переключение на ритуксимаб 375 мг/м² поверхности тела в неделю в течение 4-х последовательных нед в сочетании с метотрексатом 10-15 мг/м²/введение 1 раз в нед подкожно.
Назначение ГК в сочетании с перечисленными выше методами лечения - преднизолон перорально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, пациентам с высокой активностью болезни и неэффективностью метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке и генноинженерных биологических препаратов с высокой активностью болезни с наличием факторов неблагоприятного прогноза.

Увеит, ассоциированный с ЮИА.
Местное лечение и коррекция терапии офтальмологом.
Рекомендуется проведение форсажа с дексаметазонсодержащими каплями при остром течении увеита: дексаметазон по 1 капле 6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) + НПВП-содержащие капли (диклофенак, индометацин) по 1–2 капле 4–6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены.
Парабульбарные инъекции бетаметазона (по 0,5 мл) 1 раз в 10–14 дней при неэффективности местной терапии ГК и при тяжелом панувеите.
Метотрексат - при неэффективности местного лечения (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес).
Адалимумаб, циклоспорин - при неэффективности метотрексата (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес).
Абатацепт рекомендуется при неэффективности метотрексата, и/или ицклоспорина и/или адалимумаба (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес), рекомендуется назначение ГК в сочетании с перечисленными выше методами лечения.