Злокачественные образования грудной клетки

Рак легких

Смертность от онкологических заболеваний различной локализации

Этиология
Курение (85-90%)

Этиология (продолжение)
Радон
Профессиональный контакт с кварцем, кадмием, асбестом, мышьяком, берилием, никелем, хромом и сажей.
Загрязнение окружающей среды
Воздействие радиации (лимфома Ходжкина в молодости, профессиональная вредность;
Анамнез рака легких у некурящих кровных родственников моложе 60 лет
ХОБЛ, фиброз легких, туберкулез

Первичная профилактика – основное направление
Lung cancer
The most deadly
One of the most preventable

Скрининг
Проспективное рандомизированное исследование
53454 человек выского риска:
Возраст 55-74 года
Курение более 30 пачка-лет
Прекращение курения менее 15 лет назад
Снижение смертности от рака легких на 20% (309 vs 247).
Снижение смертности от всех причин на 6.7%

Показания для скрининга (NCCN)
Возраст 55-74 года
Курение более 30 пачка-лет
Прекращение курения менее 15 лет назад
Или
Возраст более 50 лет
Курение более 20 пачка-лет
Дополнительные факторы риска:
Контакт с карциногенами (радон, кварц, кадмий, асбест, мышьяк, берилий, никель, хром, сажа);
Онкологический анамнез (рак легких, лимфомы, рак головы и шеи)
Наследственный анамнез (некурящие кровные родственники с раком легких в возрасте до 60лет);
ХОБЛ, фиброз легких

Адекватна ли рентгенография для скрининга рака легких?

Адекватна ли рентгенография для скрининга рака легких?

Ранний рак легких

Для ФДГ-позивтивных очагов >1cm:
Чувствитльно – 94%
Специфичность – 83%

Методы гистологической верификации

Виды оперативных вмешательств при раке легких

Лимфодиссекция
Полная
Сэмплинг л/у из каждой группы, в которую возможно метастазирование, с интраоперационным гистологическим исследованием

Лобэктомия
Торакоскопическая (30%)
Показана при подозрении на I стадию (маленькая периферически расположенная первичная опухоль, отсутсвие поражения л/у по ПЭТ/КТ), т.к. частота излечения при 1 стадии равна частоте излечения при открытой операции равна 70%.
Меньше послеоперационных осложнений, меньшее время госпитализации.
Меньшее число л/у, большая частота фрагментации л/у, что снижает радикализм при поражении медиастильных л/у;
Худший исход при интраоперационном кровотечении из крупных сосудов.
Открытая (70%)
Показана для II-IIIA стадии НМКРЛ;
Пост-торакотомический хронический болевой синдром и др. осложнения
Высокое качество лимфодиссекции
Торакоскопичкий доступ → открытый доступ при выявлении поражения лимфоузлов при срочном гистологическом исследовании;

Атипичная резекция и сегментэктомия
Аденокарцинома in situ и минимально-инвазивная аденокарцинома in situ;
Участок матового стекла <1.5 cm

Солидные узлы <2cm?
Сегментэктомия + сэмплинг л/у vs лобэктомия + лимфодиссекция

Особенности хирургического лечения мелкоклеточного рака
Только 1 стадия (<5%)
Поражение медиастинальных л/у должно быть исключено по ПЭТ/КТ и гистологическим исследованием л/у, взятых при медиастиноскопии

Виды лучевой терапии при раке легких
2D конвенциональная лучевая терапия (планирование по рентгену, прямоугольные поля);
Низко-конформная (планирование по КТ, прямоугольные поля)
3D конформная лучевая терапия со стадартным фракционированием (планирование по КТ, форма луча с помощью коллиматоров);
intensity modulated radiation therapy (IMRT);
Радиохиургия (SABR) – 20Гр x 3

Стереотаксическая аблятивная лучевая терапия
Показана при 1 стадии рака легких (отсутсвие поражения л/у) у иноперабельных пациентов
Сопутсвующая патология;
Снижение показателей функции внешнего дыхания;
Высокая эквивалентная доза;
Конвергенция лучей на опухоли;

Гейтинг

коллиматор

Клинический случай

Клинический случай

Клинический случай

Клинический случай. Baseline

Клинический случай. Через 6 мес.

Клинический случай. Через 12 месяцев.

Клинический случай. До и после.

Особенности лучевой терапии при мелкоклеточном раке легких
Limited stage: одно легкое и ипсилатеральные л/у; иногда супраклавикулярные л/у и контралатеральные медиастинальные л/у
Химиолучевая терапия
Extensive stage: только системная терапия

0

Химиотерапия
Высокоэффективные:
Препараты платины (Карбоплатин, Цисплатин);
Таксаны (Доцетаксел, Паклитаксел);
Пеметрексед
Умеренно эффективные:
Этопозид
Винорелбин
Гемцитабин
Винбластин

Преимущественно цитотоксические химиопрепараты
Уменьшение размера опухоли
Эксплуатирует слабые места в метаболизме опухолевой клетки
Выработка резистентности
Примеры: препараты платины

Преимущественно цитостатические препараты
Уменьшают скорость роста (время до прогрессирования, общую выживаемость);
Возможно длительное использование, в том числе в поддерживающей терапии;
Примеры:
Пеметрексед (антиметаболит)
Бевацизумаб (ингибитор ангиогенеза – таргетный препарат!)

Bevacizumab
Ramucirumab

EGFR-ингибиторы

Иммунотерапия
Pembrolizumab
Nivolumab
Atezolizumab

1 линия терапии
Плоскоклеточный рак: иммунотерапия или Карбоплатин + Паклитаксел 4-6 циклов
Аденокарцинома: Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб 4-6 циклов → Пеметрексед (поддерживающая терапия)
EGFR (+) аденокарцинома: Erlotinib, Afatinib, Gefitinib
ALK (+) аденокарцинома: Crizotinib, Ceritinib, Alectinib
ROS1 (+) аденокарцинома: Crizotinib, Ceritinib.

Другие опухоли грудной клетки
Тимома
Тимокарцинома
Тимолипома
Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов
Ганглиальные и параганглиальные опухоли
Лимфома
Герминогенные опухоли
Тератомы

USMLE Step1
У пациента 70 лет со стажем курения 40 пачка-лет выявлен очаг легких 2 см, накапливающий ФДГ. Чувствительность ПЭТ/КТ у пациентов из группы риска для очагов более 1 см составляет 94%. Специфичность – 83%. Какова вероятность, что у данного пациента при биопсии подтвердится рак легких?
33%
60%
85%
99%

USMLE Step 2
68 летний мужчина с анамнезом курения 60 пачка-лет с жалобами на тошноту и головную боль. При рентгенографии выявлено образование легких. В анализе крови – значительная гипонатриемия. Какой гистологический подтип злокачественного образования легких наиболее вероятен?
Плоскоклеточный рак легких
Аденокарцинома
Мелкоклеточный рак легких
Крупноклеточный рак легких