Артериальная гипертензия ДАГНОСТИКА

“Прп. АГАПІТ – врач безмездный”
(XI століття) – фундатор першої терапевтичної школи в Україні
ІІ. Ера вчення Ісуса Христа:

Ця відзнака встановлена для нагородження громадян України, іноземних громадян, осіб без громадянства, які сприяли розвитку галузі охорони здоров'я, зробили особисті вагомі внески в розвиток і зміцнення галузі, медичної науки, підготовку медичних кадрів,
"ХРЕСТ ПАНТЕЛЕЙМОНА ЦІЛИТЕЛЯ"
впровадження сучасних методів діагностики і лікування, за сумлінну працю, творчу ініціативу, професійну майстерність, активну санітарно-освітню та профілактичну роботу, благодійницьку діяльність, інші здобутки на ниві охорони здоров’я населення.

Став християнином, Пантелеймон був відомим, як добрий лікар. Слава про милостивого і безкорисливого лікаря поширилась по всьому місту, і мешканці, залишив всіх інших лікарів, стали звертатись тільки до святого Пателеймона.
Великимученика повісили на дереві і рвали тіло металічними гаками, обпалювали свічками, розтягували на колесі, кидали в кипяче олово та в море з камінням на шиї. Однак при знущаннях Пантелеймон залишався неушкодженим. Тіло святого Пантелеймона, яке було кинуте в вогонь, залишалось неушкодженим і тоді цей великомученик був похований, як християнин.

"ХРЕСТ ПАНТЕЛЕЙМОНА ЦІЛИТЕЛЯ"
Олена Михайлівна Лук'янова
Ім'я академіка НАН України, АМН України, Російської АМН, професора Олени Лук'янової, Почесного директора Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України
Микола Михайлович Амосов (посмертно)
засновника і директора Київського науково-дослідного інституту серцево-судинної хірургії, академіка НАН України, АМН України, Російської АМН

ІІ. Ера вчення Ісуса Христа:

XV cтоліття: перші українські лікарі з вищою освітою та званням доктора медицини і філософії
ГЕОРГІЙ (ЮРІЙ) ДРОГОБИЧ (КОТЕРМАК)
Ректор Болонського Університету, професор медицини та астрономії Краківського університету, лекції якого слухав Микола Коперник,
автор посібника “Прогностичне судження …” (1483) (щодо прогнозування епідемій у Європі) – “Indicium prognosticon”
ПИЛИП ПЛЯТКОВСЬКИЙ (Львів)
Юрій ДРОГОБИЧ-КОТЕРМАК (1458-1494)

XVI-XVII cтоліття: Козацька медицина:
- шпиталі
Трахтемирівський та Межигірський
при монастирях на Дніпрі;
Лебединський – біля Чигирина;
Лемківський – біля Овруча
1654 рік – Аптекарський приказ (вищий орган медичного управління Московської держави): організація лікарських шкіл для підготовки військових лікарів.
Госпітальні школи. Медико-хірургічні училища. Медико-хірургічні академії. Військово-медична академія у Санкт-Петербурзі.

Київське (Богоявленське ) братство+школа Києво- Печерської Лаври – Митрополит Петро МОГИЛА Д.С.Самойлович, О.М.Шумлянський) Київо-Могилянська академія (Н.М.Амбодик-Максимович, М.М.Тереховський,
Медичні факультети при Університетах:
… 1764 рік – при Московському У-ті
… 1784 рік – при Львіському У-ті ім. цісаря Йосипа ІІ (1805) з медичнимфакультетом (1784-1805), ім. цісаря Франца І (1817-1918), ім. Яна Казимира (1919-1939), державний медичний інститут (1940-1993),державний медичний університет ім.Д.Галицького (1994-2003), Національний медичний університет ім.Д.Галицького – з 2003 р.
… 1802 рік – при Дерптському (Тартуському) У-ті
… 1805 рік – при Харківському У-ті
… 1814 рік – при Казанському У-ті
… 1841 рік – при Київському У-ті
ім. св. Володимира до 1994 року КМІ ім. О.О.Богомольця

Медичні факультети при Університетах: Сумський, Ужгородський
Академії післядипломної освіти: Запоріжська, Київська ім. П.Л. Шупика, Харківська,
а також факультети післядипломної освіти при всіх Національних і державних медичних університетах
Сучасні Національні медичні університети України:
Національний медичний Університет ім. О.О.Богомольця (м. Київ),
Віницький Національний медичний Університет ім. М.Пирогова,
Донецький Національний медичний Університет ім. М. Горького,
Івано-Франківський Національний медичний Університет ,
Львівський Національний медичний Університет ім. Данила Галицького,
Харківський Національний медичний Університет
Харківський Національний фармацевтичний університет
Державні: Буковинський, Дніпропетровський, Запоріжський, Кримський, Луганський, Одеський, Полтавський, Тернопільський

Фундатори внутрішньої медицини на теренах Руси України:
БОТКІН Сергій Петрович (1832-1889)
Засновник фізіологічного, експериментального наукового напрямку, військово-польової терапії.
“Основним в дослідженні хворого є об’єктивний метод аналізу хворого”.
Сергій Петрович БОТКІН
(1832-1889)

ЗАХАР’ЇН Григорій Антонович (1829-1897)
Удосконалював методику збирання анамнезу.
“Основним є суб’єктивні дані про захворювання”. Г.А.ЗАХАР'ЇН (1829-1897)

Перша кафедра госпітальної терапії заснована у 1849 році на базі Київського військового госпіталю
(медичний факультет Університету св. Володимира)
Проф. С.П.Алфер’єв (з 1849 по 1855 рр.) – нащадок знатного італійського роду
Проф. Ф.Ф.Мерінг (з 1855 по 1866 рр.) – випускник Лейпцигського Університету
Проф. ПОКРОВСЬКИЙ Василь Тимофійович (з 1866 по
1877 рр.) – фундатор госпітальної терапії, учень С.П.Боткіна.
Реформатор викладання терапії:

Засновник Київської терапевтичної школи початку XX століття:
ОБРАЗЦОВ Василь Парменович (1849-1920) -
Уроженець Вологди, закінчив Санкт-Петербурзьку медико-хірургічну академію.
Як військовий лікар опинився у Київському військовому шпиталі.
Автор глибокої ковзної методичної пальпації органів черевної порожнини.
Василь Парменович ОБРАЗЦОВ
(1849-1920)
Огляд хворої.

Гордість української медицини:
ЯНОВСЬКИЙ ФЕОФІЛ (ТЕОФІЛ) ГАВРИЛОВИЧ (1860-1928)
Народився в м.Міньківці тепер Хмельницької області, в родині М.В.Гоголя-Яновського.
Автор монографії “Туберкульоз легень”,фундатор фтизіатрії.
… Десятки тисяч киян проводили свого святого лікаря (так звав його народ) до Лук’янівського цвинтаря. За труною йшли священнослужителі православної, української автокефальної, католицької церков, представники іудейської релігійної громади, купці, ремісники, ті, кого випустили на час похорон з тюрем (… вони всі повернулися добровільно в тюрми відбувати свої терміни).
Зерна добра, посіяні Ф.Г.Яновським, сходять і сьогодні у серцях лікарів сьогодення … лікарів третього тисячоліття…
Феофіл Гаврилович
ЯНОВСЬКИЙ
(1860-1928)

АУЕНБРУГЕР – перкусія, ЛАЕНЕК – аускультація.
В.П.ОБРАЗЦОВ
(1849-1920), М.Д.СТРАЖЕСКО (1876-1952) – глибока ковзна методична пальпація органів черевної порожнини.

Видатний учень В.П.ОБРАЗЦОВА та діяч Київської терапевтичної школи:
СТРАЖЕСКО Микола Дмитрович –
Народився у Одесі в родині юриста, випускник Київського Університету
ім. св. Володимира.
Автор наукових праць:
● Прижиттєва діагностика тромбозу вінцевих артерій, опис варіантів початку ГІМ – status anginosus, status asthmaticus, status gastralgicus, КШ - mejapragia cordis;
● Endocarditis septica lenta – еволюційна стадія ревматизму як захворювання стрептококової природи;
● Недостатність кровообігу І, ІІА, ІІБ, ІІІ стадії;
● Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини.
Микола Дмитрович СТРАЖЕСКО
(1876-1952)

Поважна Київська терапевтична школа, фундатором якої був Василь Парменович Образцов, в особі Миколи Стражеска отримала гідного продовжувача, учитель знайшов у свому учневі ще й сина (Наталія Образцова стала у 1901 році дружиною Стражеско).
Відтак молодий вчений Микола Стражеско, залишивши в Києві дружину Наталію, поїхав у Санкт-Петербург до великого І.П.Павлова. В подальшому були стажування у Парижі, Берліні, Відні, Римі. В 1908 році Микола Стражеско починає самостійно читати курс лекцій на медичному факультеті Київського університету ім. св. Володимира.
В 1909 році на І з’їзді терапевтів Росії вперше в світі була оприлюднена ідея прижиттєвої діагностики тромбозу коронарних артерій. Такий самий діагноз американські вчені поставили лише в 1910 році, після публікації цієї статті у Німеччині.
Упродовж 1899-1949 рр. Стражеско став визнаним світилом медицини, академіком трьох академій, Героєм Соціалістичної праці, заслуженим діячем науки.
05.12.1899 - в Києві в Олександрівській лікарні 23-х річний лікар-інтерн Микола Дмитрович Стражеско поставив дуже важкому хворому діагноз: “Закупорка вінцевих артерій серця”. Це була перша сходинка сходження одного з найталановитіших вчених України.

Бережницький М.М. (1929-1991)
Денисюк В.Г.
(1922-1994)
П.М. Вакалюк (1928-1981)
Фундатори Прикарпатської школи терапевтів

Євген Михайлович
НЕЙКО
Дійсний член Академії медичних наук України, Член президії АМН України, Почесний член Академії Медицини Польщі, доктор медичних наук,
володар Золотої медалі Альберта Швейцера
професор,
ректор університету,
Фундатори Прикарпатської школи терапевтів

Кафедра внутрішньої медицини №2

Кваліфікаційне тестування з внутрішньої медицини.
Студент, який приймає участь в кваліфікаційному тестуванні (15 лекцій) отримає-1 бал, за призові місця кваліфікаційного тестування по лекційному курсу (15 лекцій) студент отримає – 2 бали
Тестування здійснюється за текстом лекції та підручником Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І. П.Вакалюк та ін. Внутрішня медицина / Під ред Є.М.Нейка. – Київ: Медицина, 2009. – 1104с.
Примітка: виправлений тест вважається неправильним.

Кваліфікаційне тестування
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тестування здійснюється
за текстом лекції та підручника
Н.М.Середюк, Є.М.Нейко,
І. П.Вакалюк та ін. Внутрішня медицина / Під ред Є.М.Нейка. – Київ: Медицина, 2009. – 1104с.
Студент (ка)_________________________
Тест 1 А В С D Е
Тест 2 А В С D Е
Тест 3 А В С D Е
Тест 4 А В С D Е
Тест 5 А В С D Е
Сума набраних балів:____________
Замалюйте одну, на Ваш погляд, правильну відповідь.
Студент, який приймає участь в кваліфікаційному тестуванні
(15 лекцій) отримає-1 бал, за призові місця кваліфікаційного
тестування по лекційному курсу (15 лекцій) студент отримає – 2 бали
Бажаємо Вам лише відмінних успіхів!
Завідувач кафедри
Внутрішньої медицини №2 Заслужений діяч науки і техніки України,
дійсний член Академії Наук
Технологічної Кібернетики
України, доктор медичних наук,
професор Н.М. Середюк

Оцінюваня за модулем 2 (200 балів)„Основи внутрішньої медицини
(кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини)”
Поточна навчальна діяльность:
Максимальна кількість балів: 37 занять х 3 = 111 балів + 9 балів (за індивідуальну роботу) = 120 балів;
Мінімальна кількість балів для допуску до підсумкого модульного контролю:
1 х 37 занять = 37 балів
Підсумковий модульний контроль:
Максимальна кількість балів, яку може набрати студент при складанні підсумкового модулю, становить 80 балів;
Підсумковий модульний контроль вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів.
Максимальна оцінка за модуль 2 складає 200 балів (120 балів за поточну навчальну діяльність + 80 балів за підсумковий модульний конроль).

Преміальні бали (за індивідуальну роботу):
за участь в роботі студентського наукового гуртка – 2 бали,
за усну доповідь на студентській науковій конференції – 2 бали,
за участь (15 лекцій) в кваліфікаційному тестуванні -1 бал,
за призові місця кваліфікаційного тестування по лекційному курсу (15 лекцій) або олімпіади з терапії – 2 бали,
за написання наукових рефератів – 1 бал,
доповідь тематичного хворого на лекції з терапії – 1 бал.
Оцінка за модуль 2 „Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини)” складається з оцінки за поточну успішність в балах та оцінки за підсумковий модульний контроль. Оцінка за індивідуальні заняття додається до оцінок за поточну успішність. Максимальна оцінка за даний модуль складає 200 балів (120 балів за поточну навчальну діяльність + 80 балів за підсумковий модульний конроль).

ЛЕКЦІЯ: Артеріальна гіпертензія: сучасні погляди на патогенез, клінічне профілювання хворих
Література.
1. Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І. П.Вакалюк та ін. Внутрішня медицина / Під ред Є.М.Нейка. – Київ: Медицина,
2009. – 1104с.
2. К.М. Амосова, О.Я. Бабак, В.М. Зайцева та ін.; Внутрішня медицина / За ред. проф. К.М. Амосової. –
К.: Медицина, 2008.- Т. 1. - 1056 с.
План лекції.
1. Термінологія, визначення, актуальність, статистика, класифікація.
2. Варіанти профілю артеріального тиску.
3. Регуляція артеріального тиску: пресорні та депресорні системи.
4. Патогенез гіпертензивної хвороби:
центрогенно-нервова теорія
солева концепція
мембранна теорія
мозаїчна теорія
5. Клінічні профілі артеріальної гіпертензії: гіперадренергічний , ангітензин-II-залежний, об’єм-Na-залежний, Ca2+-залежний, цереброішемічний, метеозалежний.
6. Метаболічний синдром Х.
7. Кваліфікаційне тестування.

Внутрішня медицина:
візуальна діагностика -2
А)
С)
В)
На прозірках представлені три характерні обличчя. Для якого захворювання або стану характерне кожне з трьох обличь?
Мітральний стеноз .
Після спожитої пляшки САПЕРАВІ.
Обличчя здорової людини.

Внутрішня медицина:
візуальна діагностика -2
В)
А)
С)
На прозірках представлені чотири характерні обличчя. Для якого захворювання або стану характерні ці обличя?
Озноблений вовчак (саркоїдоз) .
Рожевий висип на шкірі верхньої половини тулуба на прийомі у незнайомого лікаря.
системний червоний вовчак: висипання на щоках,чолі .
А)

Хворий В., 60 років звернувся до сімейного лікаря у зв’язку із значним схудненням, появою над лівою ключицею опухлості. При огляді: хворий в стані вираженого виснаження, над лівою ключицею опух 8х12 см помірно щільний, не болючий. ЧСС – 69 уд/хв., АТ – 112/64 мм.рт.ст. Ваш діагноз?
А. Серцева недостатність ІІБ ст., з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІV ФК.
В. Симптом Труазьє. Метастаз Вірхова
С. Аневризма лівої загальної сонної артерії.
Д. Емфізема легень, булла зліва над ключицею.
Е. Ценкерівський дивертикул стравоходу.
Внутрішня медицина:
візуальна діагностика-2

Хворий П., 70 років – бомж, звернувся в амбулаторію сімейної медицини із скаргами на схуднення, кволість. Однак погляд у нього досить живий. Яка можлива причина схуднення хворого П.?:
А. Ракова кахексія.
В. Кишечна непрохідність.
С. Синдром мальабсорбції.
D. Тривале недоїдання.
Е. Туберкульоз легень.
Внутрішня медицина:
візуальна діагностика-2

У кого з нас гіпертонія ?

Термінологія та визначення артеріальної гіпертензії (АГ)
Термін “АГ” прийнято для визначення підвищення артеріального тиску (АТ) з будь-яких причин – 140/90 мм рт.ст. і вище у осіб, які не приймають антигіпертензивних препаратів.

Термінологія та визначення артеріальної гіпертензії (АГ)
Термін “есенціальна АГ” рекомендовано ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ за відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну “гіпертензивна хвороба”.
Термін “вторинна гіпертензія” прийнято ВООЗ (1978) для визначення гіпертензії, причину якої можна виявити. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну “симптомна гіпертензія”.
До недавнього часу загальноприйнятим критерієм норми АТ у дорослих була формула 100+ВІК. Наприклад вік-60 р. АТ- 160мм.рт.ст. В 1993 році цей критерій було переглянуто у бік зниження і визначено рівень АТ - 140/90 мм рт. ст. і вище, як критерій гіпертензії.

Сьогодні у світі є 972 мільйони хворих
на АГ, тобто 26,4% дорослого населення
Поширеність АГ в економічно розвинутих країнах – 333 мільйони,
а у тих, що розвиваються – 639 мільйонів, тобто співвідношення 1:2.
Націоальний Науковий Центр “Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска”:
АТ ≥ 140/90 мм рт.ст. має 44% дорослого населення України
Економічні втрати України внаслідок АГ складають 2 млрд. грн. на рік.
26,3% чоловіки
26,1% жінки

Структура смертності в Україні
(% до всіх причин смерті)

Поширеність гіпертензивної хвороби в Україні

До 2025 року кількість хворих на АГ збільшиться на 60% і досягне 1,56 міліарда до загальної численності населення.
Це означає, що на АГ хворітимуть 29,2% дорослого населення.
У країнах, що розвиваються кількість осіб з АГ збільшиться на 80%.
У країнах розвинутої демократії це число збільшиться лише на 24%.

Структура АГ в Україні
(І.М.Горбась з співавт., 2006)

АТ ≥140/90 мм рт. ст. мають >44% дорослого населення
Про наявність АГ інформовані :
85,1% - міських жителів
47% - сільських жителів
З них ефективно лікуються:
20,5% - міського населення
6,2% - сільського населення
Ю.Н.Сіренко, 2006
Артеріальна гіпертензія
в Україні

Артеріальна гіпертензія
Ступінь I
Ступінь II
Ступінь III
АРТЕРІАЛЬНИЙ
ТИСК У ДОРОСЛИХ
(віком 18 років і старші)
Ізольована систолічна гіпертензія
≥ 140 <90
140-159/ 90-99
160-179/100-109
≥ 180 / ≥ 110

Порогові значення артеріального тиску (мм рт. ст.) для визначення артеріальної гіпертензії при різних видах вимірювань

ВИЗНАЧЕННЯ І ТЕРМІНОЛОГІЯ АГ
Історично склалось так, що більше уваги надавалось діастолічному артеріальному тиску (ДАТ), а не систолічному (САТ).
У людей літнього і похилого віку ризик фатальних серцево-судинних подій (ССП) прямо пропорційний САТ і зворотньо пропорційний рівню ДАТ.
Велику цінність з точки зору ризику ССП має пульсовий тиск (ПТ) – різниця між САТ і ДАТ (≥60 ммрт.ст).
Найбільш точним і незалежним маркером ССП є Центральний аортальний тиск (ЦАТ), який обумовлений феноменом ампліфікації між периферійними артеріями і аортою. Він є маркером жорсткості аорти. Визначається ЦАТ шляхом вимірювання “індекса посилення” від ізобари пульсової хвилі, зареєстрованої на периферійній артерії. ЦАТ утворюється при взаємодії хвилі вигнання з лівого шлуночка та відбиття від стінки аорти. Чим більш зміне аорта (особливо її жорсткість), тим вищий ЦАТ.
Антигіпертензивні препарати по-різному впливають на брахіальний АТ і ЦАТ.
Вимірювання ЦАТ більш об’єктивно оцінює антигіпертензивний ефект фармпрепаратів.

Що ж таке центральний аортальний тиск?
Тиск крові, який вимірюється близько серця на рівні аорти.
Тиск на рівні основних органів-мішеней (серце, мозок, нирки).
Центральний аортальний тиск
Брахіальний тиск

Освоєння нових методик. Вимірювання центрального
аортального тиску (Новий Орлеан, 17.05.2008).

Сан –Франциско 07.05.2009

Новий Орлеан, 17.05.2008

Новий Орлеан, 17.05.2008

Новий Орлеан
5.55 ранку
XXIII Конгрес
Американського
Товариства
Гіпертензії,
16-17 травня 2008 р.

Нью-Йорк, 12 травня 2008 р. На шляху в Новий Орлеан на Конгрес ASH

Класифікація рівня АТ у відповідності
з 7-мою Доповіддю Американського національного об’єднавчого комітету (2008)
Класифікація рівня АТ
Діастолічний АТ,
мм.рт.ст.
Систолічний АТ,
мм.рт.ст.
Нормальний
Прегіпертензія
Гіпертензія I ступеня
Гіпертензія II ступеня
< 120
120-139
140-159
≥ 160
< 80
80-89
90-99
≥ 100

Сумарний серцево-судинний ризик складається з:
Основних факторів ризику
Субклінічних пошкоджень органів-мішеней
Супутніх захворювань серцево-судинної системи, цукрового діабету, метаболічного синдрому

Основні фактори,
які слід враховувати для оцінки сумарного ризику розвитку фатальних сецево-судинних ускладнень
1. Рівень САТ і ДАТ ≥ 140/90 мм.рт.ст.
2. Рівень пульсового АТ в похилому віці >60 мм.рт.ст. Індекс жорсткості аорти (ПАТ:УО=1.05+-0.07 мм.рт.ст./мл.) При ІЖА>1.5 мм.рт.ст./мл ризик несприятливого перебігу АГ збільшується в 1.54 рази
3. Вік (ч. - старше 55 років, ж. старше 65 років)
4. Куріння
5. Дисліпідемія (заг. холестерин > 5,0 ммоль/л або ХС ЛПНЩ>3 ммоль/л, або ХС ЛПВЩ <1 або ТГ >1,7 ммоль/л)

Основні фактори,
які слід враховувати для оцінки сумарного ризику розвитку фатальних сецево-судинних ускладнень
6. Рівень глюкози натще – 5,6-6,9ммоль/л
7. Порушення толерантності до вуглеводів за даними перорального глюкозотолерантного теста
8. Абдомінальне ожиріння (окружність талії у ч. більше 102 см і у ж. - більше 88 см.)
9. Сімейний анамнез (фатальні СС-події до 55 років у ч. до 65 років у ж.)
10. Тахікардія

Окружність талії – опосередкований показник кількості вісцерального жиру, або абдомінального ожиріння.
Чоловіки >102 см.
Жінки >88 см.
Високий ризик виникнення серцево-судинних захворювань!

Індекс жорсткості аорти (ІЖА) визначали за відношенням ПАТ (мм рт. ст.) до ударного об‘єму (УО, мл):
ПАТ – пульсовий артеріальний тиск, мм рт. ст.,
УО – ударний об‘єм, мл.
Доцільність дослідження ІЖА зазначеним способом обґрунтовано в роботах K. Hizamatsu, A. Oiwa, S. Shigematsu el at (2004), Г.Д. Радченка, Ю.М. Сіренка (2009).
Субклінічні ураження органів -мішеней

Характеристика стадій
хронічної хвороби нирок

Стадії гіпертензивної нефропатії за рівнями альбумінурії (АУ), β-2- мікроглобулінурія (β-2- МГУ) та швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)
0 балів = 1 АУ<30 мг/л
β-2- МГУ <400 мкг/л
ШКФ 80-120 мл/хв
1 бал= АУ 30-300 мг/л
β-2- МГУ 400-600 мкг/л
ШКФ >120 мл/хв
2 бали = АУ > 300 мг/л
β-2- МГУ >600 мкг/л
ШКФ < 80 мл/хв
0 балів- відсутність гіпертензивного ураження нирок;
1-3 бали - початкова гіпертензивна нефропатія;
>3 балів – стадія явної гіпертензивної нефропатії
Інформаційний лист. Коркушко О.В., Візир В.А., Кулинич Р.Р., Приходько І.Б. та ін. (2008)

Супутні захворювання, які слід враховувати для оцінки сумарного ризику розвитку фатальних серцево-судинних ускладнень
Цукровий діабет (глюкоза натщесеця ≥7 ммоль/л, або після навантаженя > 11 ммоль/л)
Цереброваскулярні захворювання (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака)
Захворювання серця (гострі коронарні синдроми, стенокардія, перенесена операція коронарна реваскуляризація, серцева недостатність)
Хронічна хвороба нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – підвищення рівня креатиніну плазми у ч. > 0,133 ммоль/л ч. і > 0,124 ммоль/л , протеїнурія >300 мг/д)
Ураження периферійних судин
Важка ретинопатія (гемораргії, ексудати, набряк диску зороворо нерва)

Стратифікація сумарного серцево-судинного
ризику при АГ

EUROASPIRE
8 547 чол, 8 країн
1990, 2000, 2007 гг.
Паління у віці до 50 років, паління у жінок
Ожиріння з 25% до 38%
ЦД з 17% до 28%
Цільовий рівень АТ з 41% до 39%
Рівень ХС у звязку з вживанням статинів
Формула здорового способу життя
О – 3 - 5 – 140 – 5 - 3 – 0
0 – не палити
3 – 3 км на день або 30 хв. Фізичної активності
5 – к-сть фруктів або овочів в добовому раціоні
140 – верхня межа рівня АТ сист.
5 – верхня межа загального ХС
3 – верхня межа ХС ЛПНП
0 – немає ожиріння та ЦД
ESC congress,2007

DASH
DIETARY APPROACHES to STOP HYPERTENSION
459 участників, 27% - хворих з АГ (АТ 140/90-160/95 мм.рт.ст.)
Вміст Na 3 г на добу (солі 7,5 г)
Досліджували ефекти трьох дієт:
Звичайна, багата жирами дієта-№1
Звичайна, багата жирами дієта + овочі, фрукти – №2
Овочі, фрукти + риба, нежирне мясо і молоко. Обмеження червоного мяса і солодощів - №3
На дієті № 3 відмічено зниження АТ
у хворих з АГ на 11/6 мм рт.ст.
у хворих з нормальним АТ на 3/2 мм рт.ст.

НІКОТИН ЯК ФАКТОР РИЗИКУ
Куріть, куріть…

І чорти бувають різні: чорні, зелені, фіолетові…
Ну постривай!... нова версія…

Інструкція
по користуванню шкалою SCORE
Оцінка ризику фатального серцево-судинного захворювання в найближчі 10 років.
У таблиці SCORE знаходимо точку (клітку) для
відповідної статі, віку, паління/непаління, значення систолічного АТ (мм рт.ст.) і загального холестерину (ммоль/л).

10 річний ризик розвитку фатальної серцево-судинної події в країнах Європи низького ризику
Жінки
Чоловіки
Не курці
Курці
Не курці
Курці
САТ мм.рт.ст
Вік
Холестерин ммоль/л
150 200 250 300

10 річний ризик розвитку фатальної серцево-судинної події в молодих людей до 40 років
Не курці
Курці
САТ мм.рт.ст
Холестерин ммоль/л

У хворого М., 65 років, при обстеженні встановлений діагноз: “Гіпертензивна хвороба І ступеня тяжкості, ризик-1.
Не палить, АТ – 120/75 мм рт.ст. (на тлі прийому антигіпертензивних засобів), рівень загального холестерину сироватки крові – 5,1 ммоль/л.

Студентка В., 25 років, звернулась до лікаря амбулаторії сімейної медицини з проханням обстежити її в плані ризику серцево-судинного захворювання в наступні 10 років.
Не палить, АТ – 130/80 мм рт.ст., рівень загального холестерину сироватки крові – 5,0 ммоль/л.

Для здорових людей характерна двофазність АТ (циркадність):
зниження артеріального тиску вночі - обов’язковий елемент
циркадного ритму
(ССАТд-ССАТн)•100%
ССАТд
(СДАТд-СДАТн)•100%
СДАТд
ДІсат=
ДІдат=
Норма 10-20%
Добовий індекс (ДІ):
Добове моніторування АТ

Варіанти профілю артеріального тиску
(за даними добового моніторингу)
“DIPPER” - пацієнти з нормальним зниженням АТ вночі.
Зниження АТ вночі складає 10-20% (ДІ) денних рівнів.
У 52-82% хворих на артеріальну гіпертензію.
“NON-DIPPER” - пацієнти з недостатнім зниженням АТ вночі.
Зниження АТ вночі є меншим 10% (ДІ) денних рівнів.
У 16-26% хворих на артеріальну гіпертензію.
“OVER-DIPPER” - пацієнти з надмірним падінням АТ вночі.
Зниження АТ вночі є більшим ніж 20% (ДІ) денних рівнів.
У 19% хворих на артеріальну гіпертензію.
“NIGHT-PEAKER” - пацієнти з нічною гіпертонією.
Показники АТ вночі перевищують денні, ДІ - від’ємний.
У 3% хворих на артеріальну гіпертензію.

ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
РЕГУЛЯЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
1. Пресорні системи
1.1. Система короткої дії - пропорційна або адаптаційна контрольна система.
- БАРОРЕЦЕПТОРНИЙ РЕФЛЕКС, який включається через 20 с після зміни артеріального тиску.
- СИСТЕМА “РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН II- АРТЕРІОЛИ”.
Включається через 20 хв від моменту дії подразника.
Система короткої дії скерована на те, щоб звести до
мінімума коливання АТ при психоемоційному збудженні та інших чинників довкілля, здатних викликати артеріальну гіпертензію.
1.2. Система тривалого контролю АТ
“ангіотензин II - альдостерон”.

РЕГУЛЯЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
2.Депресорні системи
Виключення депресорної системи призводить до формування ренопривної артеріальної гіпертензії (на відміну від ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, при якій остання є наслідком ішемії і надмірного утворення прореніну-реніну).
2.1.Система простагландинів (PG). Це метаболіти арахідонової кислоти, ненасичені жирні кислоти. У мозковому пласті нирок утворюються PGE, PGD, PGF, PGI. Останній (PGI2) знижує АТ за рахунок впливу на тонус судин, дезагрегації тромбоцитів. PGI2- альтернатива TxA2.
PGI2 ↔ ТхА2
вазодилятація вазоконстрикція
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

РЕГУЛЯЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
2. Депресорні системи
2.2. Калікреїн-кінінова система.
Нирковий калікреїн ( секретується канальцевим епітелієм кортикального сегмента нефрона ) взаємодіє з кініногенами в дистальних канальцях нирок з утворенням лізил-брадикініну або каллідину. Останній швидко руйнується кініназами І і ІІ (АПФ).
Пригнічення активності кінінази ІІ (інгібітори АПФ) призводить до 10-кратного збільшення кінінів у сечі і двократного у крові. Кініни є вазодилататорами, бо стимулюють утворення ендотелій-релаксуючого фактора, тобто NO, який є потужним вазодилататором (ендогенний нітрогліцерин). Інгібітори АПФ гальмують розпад кінінів, внаслідок чого можливий бронхоспазм, який проявляється сухим кашлем.
АРТЕРІАЛЬНА
ГІПЕРТЕНЗІЯ
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Пам`ятник першим жителям Нью-Йорка, 11.05.2008 р

Роль симпатичної нервової системи у походженні ЕГ
1. Центрогенно-нервова теорія Г.Ф.Ланга
ЕГ- це наслідок психічного перевантаження людини, впливу на його психіку емоцій від‘ємного характеру, психічної травматизації.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Роль симпатичної нервової системи
у походженні ЕГ
1. Центрогенно-нервова теорія Г.Ф.Ланга
Новітні докази на користь лангівської теорії патогенезу ЕГ:
1. Рівень катехоламінів в плазмі підвищений у 43% хворих,
в основному у ранньому періоді хвороби.
Гіперадренергічна і нормадренергічна форми ЕГ.
М-норадреналін ↔ П-норадреналін = N АТ; МН-н↓ ПН-н↑ = АГ
2. Нейропептид NPY (36 амінокислот) - в мозковій тканині,
постгангліонарних симпатичних нервах: пряма
вазоконстрикція, посилення судинозвужувальної дії
норадреналіну.
3. Мозкова система “Ренін-ангіотензин ІІ” приймає участь в
регуляції АТ, балансу електролітів, відчуття спраги.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Роль симпатичної нервової системи у походженні ЕГ
1. Центрогенно-нервова теорія Г.Ф.Ланга
Новітні докази на користь лангівської теорії патогенезу ЕГ:
4. Натрій-уретичний пептид (BNP, NT-proBNT)
НУП - утворюється в серці і мозковій тканині, регулює
активність симпатичної нервової системи, утворення
реніну в нирках, секрецію альдостерону і вазопресину,
видалення з організму натрію і води, попереджує
надмірну гіпертрофію міокарду і ГМК судин.
Нормальний або низький рівень НУП виключає СН.
Підвищений рівень НУП є маркером: ізольованої діастолічної дисфункції серця, гіпертрофії лівого шлуночка, клапанних вад серця, ішемії міокарда, тромбоемболії легеневої артерії.
ЕСЕНЦІАЛЬНА
ГІПЕРТЕНЗІЯ

ЕСЕНЦІАЛЬНА
ГІПЕРТЕНЗІЯ
2. Сольова концепція (NaCl і АТ)
Гіпотези: “Пронатризм”; “Антинатризм”
Більшість людей споживають до 10-12 г солі в день.
При цьому 1 людина з 8 ( ≈ 12,6% ) є чутливою до такої кількості солі і у неї в решті-решт розвивається ЕГ.
У менш чутливих до солі людей ЕГ виникає лише при значному надмірі солі в їжі або воді. У таких випадках NaCl стає чинником, який додатково пошкоджує нирку, вже ослаблену вродженим дефектом, який не проявився раніше, бо тоді був більш скромний солевий режим.
Професор М.І.Фатула (Ужгород): в одному з сіл Закарпаття, де люди традиційно споживають до 20-25 г солі в день, ЕГ зустрічається у 3 рази частіше, ніж у тих, що споживають 9-12 г солі в день.

ЕСЕНЦІАЛЬНА
ГІПЕРТЕНЗІЯ
2. Сольова концепція (NaCl і АТ)
Концепція “Тиск – натрій - гідрурез”
В нормі рівень АТ впливає на величину натрій-гідрурезу. Якщо САТ в межах 120-140 мм.рт.ст., то виділення натрію і води адекватне їх надходженню в організм. Якщо САТ підвищується до 150 мм.рт.ст. і вище, то натрійурез і гідрурез підвищуються у три рази і такий баланс утримується до тих пір, поки САТ не знизиться до 120-140 мм.рт.ст.
Якщо ж САТ знижується нижче 100 мм.рт.ст., то виділення нирками натрію і води сповільнюється, а при САТ менше 60-50 мм.рт.ст. – зовсім припиняється.
При ГХ має місце вроджений або набутий дефіцит регуляції виділення натрію і води, внаслідок чого підвищення АТ не супроводжується посиленням натрій-гідрурезу, навпаки, відбу-вається затримка натрію і води в організмі і прогресування ГХ.

ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
3. Мембранна теорія походження ЕГ
Ю.В.Постнов, С.М.Орлов
Плазматична мембрана і мембрани внутрішньоклітинних органел втрачають здатність утримувати іони Са2+, які переходять в міоплазму.
З підвищенням концентрації вільного кальцію в цитоплазмі підвищується скоротливість гладких м’язів судин, а також синтез ДНК, тобто відбувається гіпертрофія ГМК, прогресує звуження просвіту судин, зростає ЗПСО і АТ. Підвищується рівень гуморального пептиду паращитоподібних залоз РТН, який посилює входження кальцію в ГМК. Отже рівень Са2+ гемоциркуляції зменшується, а в цитоплазмі ГМК – підвищується. Ефект антагоністів кальцію підтверджує цю концепцію.

Проблема артеріальної гіпертонії не така проста, як ми думали, але ми не знаємо, скільки забагато ми знаємо.
Б.Фолков
4. Мозаїчна теорія артеріальної гіпертензії І.Раgе
У ній патогенез ЕГ порівнюється із складною мозаїкою,
з багатокольоровою картиною, що, як в калейдоскопі,
швидко змінюється.
Пускові механізми на початку становлення ЕГ буцім-то “сходять зі сцени”, стають ледве помітними і те, що ми знаходимо у хворих на ЕГ із стажем, є хіба що реліктами процесів, які вже відзвучали, “слідами метеоритів на поверхні планети”.
”Мавр зробив свою справу – мавр може відійти”
( Фрідріх Шіллер ).
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

ГІПЕРТЕНЗИВНА ХВОРОБА – МОНОЕТІОЛОГІЧНЕ, МОНОПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЧИ ПОЛІЕТІОЛОГІЧНЕ, ПОЛІПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ?
F. Folgard - “червона” і “бліда” форми артеріальної гіпертензії
Г.Ф. Ланг, О.Л. М’ясников – центрогенно-нервова теорія
Вазоспастична концепція (релікт лангівського і м’ясниковського розуміння гіпертонічної хвороби). Підвищення АТ з самого початку є результатом звуження резистивних судин
A. Gayton, B. Folkow, Є.М. Тарєєв – ниркова концепція (об’ємно-сольовий механізм). Дефект нирок (набутий внаслідок гіперадренергії або генетично обумовлений), затримка натрію і води, збільшення ОЦК, ХОК. Порушення ауторегуляції кровоплину із зростанням ЗПСО. Розвиток АГ внаслідок порушення механізму “тиск-натрійурез”: ріст АТ не супроводжується посиленням натрійурезу.
B. Folkow: до збільшення ХОС призводить не затримка і нагромадження води, а центральні симпатичні впливи на серце. Гіперкiнетична циркуляція і гіпертрофія м’язевої оболонки судинної стінки завершуються формування гіпертензї опору
С.М. Орлов, Ю.В. Постнов – мембранна теорія
М.С. Кушаковський – “хвороба регуляції” і “хвороба компенсації”
I. Page – мозаїчна теорія артеріальної гіпертензії

ІІ стадія
>0,122ммоль/л
0,122ммоль/л

ЕКГ при гіпертензивній хворобі
І тип ІІ тип ІІІ тип IV тип Vтип
Високоамплітуд-
ний, симетричний зубець Т у V4-6,
І, ІІ, аVL
Синдром Tv1>Tv6 ( в нормі Tv6> Tv1).
- Зменшення амплітуди QRS
- Блокада ЛНПГ
RV5> RV4,
відхилення
осі серця вліво,
RV5> RV4,
відхилення
осі серця вліво, - V4-6 – ГЛШ +систолічне перевантаження ЛШ

Очне дно – гіпертензивна ангіоретинопатія
(Fundus hypertonicus)
Розрізняють чотири стадії змін на очному дні при
гіпертензивній хворобі:
І стадія - мінімальне сегментарне або дифузне звуження артерій і артеріол;
ІІ стадія - виразне звуження просвіту цих судин, помірне ущільнення їх стінки, стиснення вен ущільненими артеріолами (феномен перехрестя - симптом Салюса-Гуна), звивистість і поширення вен;
ІІІ стадія - виражений склероз і звуження артеріол, їх нерівномірність, великі і дрібні крововиливи у вигляді яскраво-червоних вогнищ, кіл, ексудати типу “грудок вати”;
ІV стадія - ті ж ознаки, а також двобічний набряк дисків зорових нервів, нечіткий їх контур, набряк сітківки. Такі зміни характерні для злоякісної форми гіпертонічної хвороби. У цьому випадку fundus hypertonicus найбільше корелює із змінами з боку судин нирок.

ГАНГРЕНА
НИЖНІХ
КІНЦІВОК
СЕРЦЕВА
НЕДОСТАТНІСТЬ
ГІПЕРТРОФІЯ
ЛІВОГО
ШЛУНОЧКА
ІНФАРКТ
МІОКАРДА
РОЗШАРОВУЮЧА
АНЕВРИЗМА
АОРТИ
ХРОНІЧНА
НИРКОВА
НЕДОСТАТНІСТЬ
КОРОНАРНА
ХВОРОБА
ІНСУЛЬТ
ПРЕЕКЛАМПСІЯ,
ЕКЛАМПСІЯ
КРОВОВИЛИВ
В МОЗОК
ГІПЕРТЕНЗИВНА
ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ
ВТРАТА
ЗОРУ
ГІПЕРТЕНЗІЯ
ДІАГНОСТИЧНІ АТРИБУТИ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇe

СИНДРОМ ЗЛОЯКІСНОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: це стадія, ступінь чи варіант перебігу гіпертензії; особливості клініки та лікування
Є.М.НЕЙКО
Л.В.ГЛУШКО
Н.М.СЕРЕДЮК
І.П.ВАКАЛЮК

КЛІНІЧНІ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНІ ПРОФІЛІ
(ФОРМИ) АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
Гіперадренергічна
Ангіотензин-ІІ-залежна
Об’єм-Na-залежна
Са-залежна
Цереброішемічна
Метеозалежна

Релікт центрогенно – нервового, гіперсимпатичного, лангівського та мясниковськогомеханізму патогенеза АГ.
Зустрічається у 15-40% хворих на АГ.
Позитивні ознаки гіперадренергії: біль в ділянці серця, серцебиття, пульсація в голові, почервоніння, пітливість, систолічна гіпертензія, посилений І тон на верхівці та ІІ над аортою, тахікардія,
часті симпатико-адреналові кризи, в крові – гіперкатехоламінемія.
Гіперадренергічний клініко-патогенетичний профіль артеріальної гіпертензії
Лікування:
Кардіоселективні бета-1-адреноблокатори:
Метопролол-сукцинат (беталок-зок, азопрол-ретард) 25-200 мг/д
БІСОПРОЛОЛ 10 мг/добу.
Комбінований бета-1–адреноблокатор і стимулятор синтезу азоту – NO (ендотелій релаксуючого фактора):
Небілет – 5 мг 1 р/д 2 міс.

РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВА СИСТЕМА
Л
О
К
А
Л
Ь
Н
А
Шлуночки
Адвентиція
Хімаза
Ангіотензиноген
АнгіотензинІ
Ангіотензин ІІ
Ангіотензин ІІ
рецептори
Альдостерон↑ Na +↑,H2O↑,БК↓
N O↓, ET -1↑
гіпертрофія↑
Ренін
АПФ
Катепсин-G, Тонін
С
И
С
Т
Е
М
Н
А

Місця дії інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину-ІІ у системі РААС
Ангіотензин
Ангіотензин I
Ангіотензин II
AT-1
рецептор
AT-2
рецептор
Метаболіти
Брадикінін
хімаза
Інгібітор АПФ
АПФ
АТ-1
антагоніст
АНГІОТЕНЗИН-ІІ-ЗАЛЕЖНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

АЛЬТЕРНАТИВНІ ШЛЯХИ УТВОРЕННЯ АНГІОТЕНЗИНУ II
Ангіотензиноген
Ангіотензин І
Ангіотензин ІІ
Тканинні хімази
(серце - 75%)
Хімаза
Тонін
Катепсін

Ключова роль АІІ в пошкодженні
органів -мішеней
Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008; Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37−S44; Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605−1612; Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19−S24; Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125−130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682−1704; Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34−40; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179−188.
A II AT1 рецептор
фільтрації
протеінурії
Секреції альдостерону
гломерулосклероз
Атеросклероз*
Вазоконстрикція
Ендотеліальна дисфункція
Гіпертрофія ЛШ
Фіброз
Ремоделювання
Апоптоз
Інсульт
СМЕРТЬ
АГ, ІМ
Серцева
недостатність
ХНН

Ознаки: блідість шкіри, вперта діастолічна гіпертензія, рефрактерна щодо адреноблокаторів. Зустрічається у 15-20% хворих на ГХ.
Ангіотензин-ІІ – залежний
клініко-патогенетичний профіль
артеріальної гіпертензії
Лікування:
1. Інгібітори АПФ:
– Каптоприл;
– Еналаприл, Раміприл, Трандолаприл, Лізиноприл, Периндоприл;
– Фозиноприл.
2. Антагоністи рецепторів першого типу (АТ1) ангіотензина-ІІ (АІІА):
Кандесартан, Валсартан, Ірбесартан, Телмісартан, Лосартан.

Релікт солевої концепції патогенезу ГХ. Зустрічається у 15-20% хворих на ГХ. Ознаки: Частіше у жінок. Набряклість обличчя (параорбітальні набряки), пальців рук, стіп, гомілок, періодичне зниження діуреза. Чіткий зв’язок між споживанням солі (маринадів, соленої риби), пива та підвищенням АТ. Водно-солеві гіпертензивні кризи.
Гіпергідратаційний
клініко-патогенетичний профіль
артеріальної гіпертензії
Лікування:
1. Діуретики: тіазидні (Гіпотіазид – 12,5-25 мг/д), нетіазидні
(Індап 2,5-5 мг/д калійзберігаючі (Спіронолактон – 100 мг/д) та їх поєднання;
2. Комбінації діуретиків (тіазидних) з інгібіторами АПФ (Енап- Н, HL);
3. Комбінації діуретиків (тіазидних) з сартанами (Лозап-плюс, Мікардіс-плюс, Ко-Діован, Кандесар-Н).

Релікт мембранної концепції патогенезу ГХ
Характерна гіперкальцигістія, тобто надмір іонів Ca++ в гладеньком’язових клітинах резистивних судин, низький реніновий профіль (понижений рівень А-ІІ), відсутні ознаки гіперадренергії. Позитивні тести з препаратами кальцію – після прийому 2 г кальцію цитрата рівень АТ знижується.
Кальцій-залежний
клініко-патогенетичний профіль
артеріальної гіпертензії
Лікування:
1. Ретардні форми антагоністів кальцію: S(-) амлодипін азомекс (2,5-5 мг/д);
2. Препарати магнію: Магне-В6, Ритмокор, Біовіталь.

Порушення оксигенації нервових центрів сприяють виникненню застійних вогнищ збудження в корково-підкіркових структурах ЦНС (NTS, підгорбів’я).
Це систоло-діастолічна артеріальна гіпертензія у літніх і старих людей. Зустрічається у 16-18% хворих на АГ. Характерні часті діенцефальні кризи з поліурією, гіперперистальтикою кишечника, тремором пальців рук, ортостатичними реакціями.
Церебро-ішемічний
клініко-патогенетичний профіль
артеріальної гіпертензії
Лікування:
Німотоп С – антагоніст кальцію з церебральною орієнтацією, призначають по 30 мг × 3-4 р/д упродовж 2-3 місяців.
Кавінтон 5 мл в/в, або всередину по 1-2 драже 3 р/д.
Фезам (пірацетам+ цинаризін 850мг 3р/д).

Метеозалежний клініко-патогенетичний профіль артеріальної гіпертензії
24-h АВРМ навантаження тиском
1-й тип 2-й тип 3-й тип
Індекс часу гіпертензії (Percent time elevation), %
Індекс площі гіпертензії (Hypertension load), мм.рт.ст.•год./добу
САТ
ДАТ

Метеочутливим хворим на артеріальну гіпертензію за добу до очікуваної зміни медико-метеорологічних умов (І→ІІ, ІІ→ІІІ і навпаки) додатково рекомендуємо інгібітор АПФ тривалої дії Енап 5-10 мг/добу або S(-)амлодипін -азомекс (2,5 мг/д) в поєднанні з антагоністом ангіотензину-ІІ кандезартаном до 32 мг/д.

МЕТАБОЛІЧНИЙ СИНДРОМ Х

МЕТАБОЛІЧНИЙ СИНДРОМ Х

КРИТЕРІЇ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ Х

КЛАСИФІКАЦІЯ ВАГИ ТІЛА ТА ОЖИРІННЯ

Препарати першої лінії (ВООЗ/МТГ, 2005; ЄТК/ЄТГ – 2007 та X Національного конгресу кардіологів України 2009)
Діуретики- Д
Інгібітори АПФ-іАПФ
Блокатори рецепторів ангіотензину II-БРА ІІ
Блокатори кальцієвих каналів-БКК
Препарати другої лінії
Альфа-1-адреноблокатори
Алкалоїди раувольфії
Центральні альфа-2-агоністи (клонідин, метилдопа)
Прямі вазодилататори (гідралазин, міноксиділ)
Нові антигіпертензивні препарати
Агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин - фізіотенз)
Альфа-1-адреноблокатори-АБ
Бета-адреноблокатори-ББ

C чи D
C чи D
A чи B
A (чи B)
A
D
B
Крок 1
Крок 2
Крок 3
Рекомендації Британського Товариства Гіпертензії щодо спрoщеного підходу до лікування артеріальної гіпертензії
Додатково:
α-блокатори, спіронолактон чи інші діуретики
РЕКОМЕНДАЦІЇ NICE/BHS-2008
AB/CD Алгоритм
Молодші (< 55 р.)
і не темношкірі
Старші (≥ 55 р.)
чи темношкірі
А: Інгібітори АПФ або блокатори ангіотензинових рецепторів
B: β-блокатори
C: Антагоністи кальцію
D: Діуретики (тіазид)
+
+
+
Крок 4 Резистентна гіпертензія

2010

Схеми комбінованої антигіпертензивної фармакотерапії
«інгібітор АПФ + діуретик»
«антагоніст рецепторів ангіотензину + діуретик»
«антагоніст кальцію + діуретик»
«інгібітор АПФ + антагоніст кальцію».
Доведена ефективність комбінації «бета­адреноблокатор + діуретик», яка однак частіше індукувала нові випадки діабету в схильних до діабету хворих.

Європейські рекомендації щодо початку антигіпертензивної терапії
Оцінка початкового стану пацієнта
Рівень АТ до лікування; ураження
органів-мішеней;фактори ризику
Помірна АГ,
низький/помірний
СС-ризик, звичайний
цільовий АТ
Вибір
Значне ↑ АТ,
високий/дуже високий
СС-ризик, низький
цільовий АТ
Монотерапія в низькій дозі
Комбінація 2 препаратів
у низьких дозах
Збільшення
дози
Інший засіб у
низькій дозі
Комбінація 2-3 препаратів
Попередня
комбінація в
повній дозі
Додати 3-й
засіб у низькій
дозі
Комбінація 2-3 препаратів

Клас І. Діуретики, які діють на рівні клубочків - посилюють клубочкову
фільтрацію: ксантини (ЕУФІЛІН, ТЕОФІЛІН), серцеві глікозиди,
лікарські рослини (настій ведмежих вушок, горицвіту весняного,
березових бруньок, плодів ялівця, цвіту "василька", суниць, полуниць,
лісових ягід тощо).
Класифікація діуретиків
(за локалізацією дії в нефроні)
Клас ІІ. Діуретики, які діють на рівні проксимальних канальців:
2.1.Інгібітори карбоангідрази (ДІАКАРБ, ДІАМОКС, ФОНУРИТ, АЦЕТАЗОЛАМІД)
2.2.Осмотичні діуретики (СЕЧОВИНА, МАННІТ, МАННІТОЛ, РЕОПОЛІГЛЮКІН)
Клас ІІІ. Діуретики, які діють на рівні петлі Генле ("петлеві" діуретики):
3.1. Діуретики, які діють на рівні дистального сегмента петлі Генле і початку дистального канальця: тіазидні (ГІПОТИАЗИД,);
нетіазидні ( ІНДАПАМІД-АРИФОН, ІНДАП)
3.2. Діуретики, які блокують реабсорбцію Nа+на всьму протязі петлі Генле, особливо на рівні товстої частини висхідних канальців (ФУРОСЕМІД- ЛАЗИКС, ЕТАКРИНОВА КИСЛОТА- УРЕГІД, БУРІНЕКС, ТРИФАС-торасемід)
Клас IV. Діуретики, які діють на рівні дистальних канальців (калійзберігаючі):
4.1. Конкурентні антагоністи альдостерону (СПІРОНОЛАКТОН, ЕПЛЕРЕНОН);
4.2. Блокатори пасивного транспорту іонів Na+ через апікальну мембрану
епітелію канальців (ТРІАМТЕРЕН, АМІЛОРИД).

Механізм дії діуретиків (петлевих і тіазидів та тіазидоподібних)
Петлеві-фуросемід, торасемід
Тіазидні-гіпотіазид; тіазидоподібні-ігдапамід
3. Калійзберігаючі: а)конкурентні антагоністи альдостерону (верошпірон, еплеренон);
б). блокатори пасивного транспорту Nа через апікальну мембрану епітелію канальців (тріамтерен, амілорид)

КЛАСИФІКАЦІЯ ІНГІБІТОРІВ АПФ
1. Препарати, які взаємодіють з іонами цинку АПФ з
допомогою SH-групи в якості ліганда:
КАПТОПРИЛ, КАПОТЕН
2. Препарати, які взаємодіють з іонами цинку АПФ з
допомогою карбоксильної групи в якості ліганда:
ЕНАЛАПРИЛУ МАЛЕАТ (енап,енап-Н, ненап -НI, ЛІЗИНОПРИЛ, ТРАНДОЛАПРИЛ, РАМІПРИЛ,
НОЛІПРЕЛ-МІТТЕ (ПРЕСТАРІУМ 2 мг + ІНДАПАМІД 0,625 мг),
НОЛІПРЕЛ-ФОРТЕ (ПРЕСТАРІУМ 4 мг + ІНДАПАМІД 1,25 мг),
Моексеприл (Моекс)
3. Препарати, які взаємодіють з іонами цинку АПФ з
допомогою фосфонільної групи в якості ліганда:
ФОЗІНОПРИЛ (МОНОПРИЛ)
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

НЕБАЖАНІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ІНГІБІТОРІВ АПФ
1. Гіпотензія ортостатична
2. Підвищення креатиніну та сечовини в крові
3. Гіперкаліємія (особливо при одночасному вживанні калійзберігаючих діуретиків)
4. Сухий кашель
5. Ангіоневротичний набряк
6. Запаморочення
7. Головний біль
8. Нудота, діарея
9. Лейкопенія, нейтропенія, панцитопенія
10. Висипання на шкірі

AngiotensinІІІ
Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА)

Антагоністи рецепторів АТ1 ангіотензину ІІ (ААІІ)
САРТАНИ
кандесартан
валсартан
Ірбесартан
лоріста
ангіотензиноген
брадікінін
метаболіти
Ангіотензин І
Ангіотензин ІІ
ренін
Інгібітор АПФ
хімаза

Антагоністи АТ1-рецепторів ангіотензина II
Підвищують синтез та вивільнення NO (за рахунок активації АТ2-рецепторів за умови блокади АТ2-рецепторів);
Посилюють утворення PgI2;
Спричиняють регресію ГЛШ;
Знижують протеїнурію;
Підвищують чутливість тканин до інсуліну;
Не впливають на обмін глюкози, ліпідів і кінінів.
Лоріста 50-100 1

Блокатори Са-каналів
Класифікація
Дигідропіридини:
Амлодипін
Фелодипін
Ісрадіпін
Нікардіпін
Ніфідіпін
Нісолдіпін
Лерканідіпін
Недигідропіридини:
бензотіазепін
-дилтіазем
фенілалкіламіни
- верапаміл
Побічна дія: переферійні набряки,компенсаторна тахікардія
Побічна дія: закрепи, шлунковий дискомфорт

Класифікація антагоністів кальцію
(адаптовано за Т.Тоyо-Оkа at W.Nayler, 1996)

Побічна дія блокаторів Са-каналів:
Вазодилятатори:
-гіпотензія
Прискорене серцебиття
Тахікардія
Гіперемія облччя
Гіперплазія ясен Висип чи дерматит
Переферичні набряки
Гастоезофагальний рефлюкс

Гіперплазія ясен

Шкірні прояви побічної дії блокаторів Са-каналів:

Який механізм виникнення переферичних набряків під впливом блокаторів Са-каналів?

S-амлодипін (азомекс) 2,5- 5 1
Лерканідіпін 10-20 1

Класифікація β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ
Не селективні (β1- β2)
Селективні (β1)
ВСМА-
ВСМА+
ПРОПАНОЛОЛ
(обзідан, індерал)
ТІМОЛОЛ (тимоптик)
НАДОЛОЛ (коргард)
ПІНДОЛО
(віскен)
Комбіновані α-блокатори
Карведілол (коріол, таллітон)
Лабетолол
Атенолол
Небіволол (небілет)
Метопролол-тартрат
Метопролол-сукинат
Азопорол-ретарт
Бісопролол (коронал, конкор)
Бетаксолол (локрен)
Асебутол (сектраль)
ВСМА-
ВСМА+
ВСМА ( -) брадикардія
ВСМА ( +) тахікардія

Розчинність у жирах та воді
Жиророзчинні проникають крізь гематоенцефалічний барєр в мозок, печінку, виділяються з жовчю.
Водорозчинні не проникають крізь гематоенцефалічний барєр в мозок та печінку, виділяться з сечею.

Неселективні β-адреноблокатори

Кардіоселективні β-адреноблокатори

25% шведів мають маркери інсулінорезистентності