Боль в области спины. Особенности массажа при миофасциальном болевом синдроме

Актуальность проблемы
Боль в области спины хотя бы раз в жизни испытывает 60–80 % всех людей (Frymoyer J.W. et al., 1991)
В России в различных социальных группах боль в спине составляет от 20 % до 80 % случаев временной нетрудоспособности, из них 17% страдают хронической болью, а 11% испытывают социальную дезадаптацию (Вейн А.М., 2011).
По показателю DALY (годы жизни, корректированные по нетрудоспособности) боль в спине занимает 6-е место из 291 причины нетрудоспособности (Hand. L., 2014).

Терминология
Остеохондроз позвоночника — это полифакториальное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично — другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему (Попелянский Я. Ю.)
Остеохондроз, по сути, является собирательным термином, объединяющим различные патологические состояния.
Не имеет аналогов в зарубежной литературе. Osteochondrosis является аналогом русскоязычного термина «Остеохондропатия» (асептический некроз губчатой кости вследствие местных расстройств кровообращения)
Широкое использование термина остеохондроз и кода МКБ М42.1 некорректно, так как диагноз чаще всего может быть уточнен.

Приоритет в формировании болевого синдрома отводится структурным изменениям позвоночника, которые зачастую являются бессимптомными (чаще всего это грыжи МПД и остеохондроз)
Не распознаются невертеброгенные причины болевого синдрома
В основе данных проблем лежит неверный подход к диагностике
Проблемы диагностики причин боли в спине

Причины боли в спине
Невертеброгенные:
миофасциальные синдромы;
другие причины (психогенные синдромы; боль, отраженная от внутренних органов и т.д.);
Вертеброгенные:
дискогенные болевые синдромы;
спондилогенные болевые синдрома;
неспецифические болевые синдромы.

Причины боли в спине
Михайлюк И. Г. Анализ корректности диагностики причин боли в области спины в неврологическом стационаре в соответствии с международной классификацией болезней. Нервно-мышечные болезни 2014;3:20–7.

Причины боли в спине
Михайлюк И. Г. Анализ корректности диагностики причин боли в области спины в неврологическом стационаре в соответствии с международной классификацией болезней. Нервно-мышечные болезни 2014;3:20–7.

Диагностика причин боли в спине
Первична клиническая картина, дополнительные методы обследования должны назначаться по строгим показаниям. В отрыве от клинической картины данные дополнительных методов обследования ничего не значат, так как на них обнаружевается большое количество асимптомных изменений.
Показания к назначению дополнительного обследования – наличие красных флагов:
Онкология в анамнезе
Потеря массы тела без видимой причины за последнее время
Возраст старше 50 лет
Множественные факторы риска возникновения онкологических заболеваний
Перенесенное инфекционное заболевание, предшествующее возникновению боли
Частые внутривенные инъекции
Лихорадка
Тазовые нарушения
Седловидная анестезия
Множественный моторный дефицит
Остеопороз в анамнезе
Длительный прием кортикостероидов
Утренняя скованность, улучшение после движений/гимнастики, ночные боли
Прогрессирующая или сохраняющаяся неврологическая симптоматика на фоне адекватного лечения более месяца
Обследование: осмотр терапевта, ОАК+СОЭ, скрининг на ревматологические заболевания и/или осмотр ревматолога, рентгенография, МРТ, КТ, ЭНМГ.

Особенности массажа при миофасциальном болевом синдроме

Клиническая картина
Миофасциальный болевой синдром – это болевой синдром, обусловленный формированием в мышцах и фасциях триггерных точек – зон гиперраздражимости тканей, болезненных при сдавливании.
Наличие триггерных точек.
Характерен типичный паттерн боли, иррадиирущей из триггерных точек.
Возможна иррадиация боли в конечности, в т. ч. пациент может предъявлять жалобы на онемение и парестезии в этих областях, слабость в конечностях.
Ограничение движений и их болезненность.
В случае МФБС в области шеи возможны головокружения и тошнота.
При объективном осмотре не выявляется неврологического дефицита.
Дополнительные методы исследования исключают другие причины, но не подтверждают диагноз.

Особенности выполнения массажа
Предварительное согревание массируемой области, особенно триггерных зон.
Подготовительный массаж: легкое поглаживание, растирание массируемой области.
Инактивация триггерных точек при помощи специфических приемов: ишемическая компрессия, постизометрическая релаксация, приемы растяжения мышц, методика растяжение-обезболивание.
При инактивации триггерных точек допустимы болевые ощущения.
После инактивации триггерных точек расслабляющий массаж по стандартной схеме.

Особенности массажа при дискогенном болевом синдроме

Клиническая картина
Дискогенный болевой синдром – это болевой синдром, источником ноцицептивной импульсации при котором является межпозвонковый диск.
Острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы, иногда спонтанное начало.
Болевые проявления могут возникать как локально, так и иррадиировать в другие участки тела (рефлекторные и корешковые синдромы).
Усиливаются при увеличении нагрузки на диск (осевая нагрузка, сидячее положение, движения), а также при повышении давления в эпидуральном пространсве (кашель, чихание, натуживание, проба Вальсальвы).
Нарушение биомеханики позвоночника (анталгическая поза).
Могут выявляться неврологичесие компрессионные синдромы.

Особенности выполнения массажа
Курс массажа из 15-20 процедур, продолжительность зависит от количества массируемых областей, при необходимости повторяется через 1-1,5 месяца.
Выполняют массаж пораженной области позвоночника и массаж конечности при наличии иррадиации боли в нее.
Массаж области позвоночника:
после стихания острых явлений;
легкое поглаживание, растирание, с постепенным увеличением интенсивности и присоединением разминания, приемы механической вибрации;
акцент на паравертебральную область;
все массажные приемы выполняют ниже порога болевого ощущения;
Массаж конечности:
расслабляющий массаж по стандартной схеме;
интенсивность массажных приемов выше, чем в области позвоночника.
При наличии парезов и параличей выполняют соответствующий ситуации массаж.

Особенности массажа при спондилогенном болевом синдроме

Клиническая картина
Спондилогенный болевой синдром – это болевой синдром, обусловленный дегенеративными заболеваниями позвоночника и окружающих тканей.
Наиболее частый субстрат боли – артроз дугоотросчатых суставов.
Точных критериев не установлено.
Характерен для лиц старшего возраста.
Боли обычно латерализованы, не вызывают осевую боль, иногда иррадиируют ниже колена.
Артроз дугоотросчатых суставов по данным визуализационных исследований.
Исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома при выполнении диагностической блокады анестетиком дугоотросчатого сустава.

Особенности выполнения массажа
Выполняют массаж пораженной области позвоночника и массаж конечности при наличии иррадиации боли в нее.
Массаж выполняют по стандартной схеме.
Курс 15-20 процедур ежедневно, продолжительность зависит от количества массируемых областей, минимум 2 раза в год (как при остеоартрозе суставов конечностей).

Особенности массажа при неспецифическом болевом синдроме

Клиническая картина
Неспецифический болевой синдром – это болевой синдром, обусловленные комплексом дистрофических и функциональных изменений в тканях опорно-двигательного аппарата, при котором источник первичного болевого раздражения остается скрытым.
Возникают в течении жизни у 60-80% населения.
Мультифакторное заболевание, в основе которого лежит перенапряжение мышечно-связочного аппарата позвоночника, обусловленное травмой или особенностями повседневной деятельности.
Для постановки данного диагноза должны быть исключены все специфические причины боли.

Особенности выполнения массажа
Выполняют массаж пораженной области позвоночника по стандартной схеме.
Курс массажа 15-20 процедур ежедневно, продолжительность стандартная, зависит от количества массируемых областей, при необходимости курс повторяется через 1-1,5 месяца.
Схема массажа зависит от стадии:
в острую стадию выполняют легкий расслабляющий массаж для ликвидации болевого синдрома;
после стихания острой фазы выполняют интенсивный массаж для укрепления мышечного корсета.