Этиология, классификация, клиника и ортопедическое лечение дефектов твердого и мягкого неба

ЭТИОЛОГИЯ
Врожденные
Приобретенные
наследственность,
различные заболевания матери во время беременности,
прием лекарственных препаратов,
алкоголизм.
огнестрельная или механическая травма,
после удаления опухолей,
при третичном сифилисе,
туберкулезная волчанка.

Дефекты неба имеют различную локализацию и форму.
Врожденные - вид расщелины, располагаются посередине неба.
Приобретенные - в области твердого или мягкого неба, сопровождается рубцовыми изменениями слизистой оболочки.
Передние - сочетаются с дефектами альвеолярного отростка, рубцы, сообщение полости рта и полости носа.
Боковые - сочетаются с дефектами альвеолярного отростка и имеют сообщение с гайморовой пазухой и полостью носа, переходная складка также деформирована рубцовыми складками.
Срединные

В.Ю.КУРЛЯНДСКИЙ ПРЕДЛОЖИЛ РАЗЛИЧАТЬ 4 ГРУППЫ ДЕФЕКТОВ НЕБА
1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)
а. срединный дефект
б. боковой дефект неба сообщение с гайморовой полостью
в. фронтальный дефект неба
2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие одной челюсти
в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.
4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба
а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба
б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей
в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

Характер тканей по краю дефекта:
Твердый край дефекта - ограничен костью, покрыт только слизистой оболочкой.
Мягкий край - образован мягкими тканями, смещающимися при пальпации.
Нарушение функций:
Нарушается прием пищи, жидкая пища попадает в полость носа, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки.
Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости.
Нарушение глотания и слуха вследствие рубцового укорочения мягкого неба (повреждается m.tensor veli palatini).

Протезирование:
при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции.
Цель протезирования:
разобщение полости рта и носа, восстановление утраченных функций.
Особенности протезирования:
определяются наличием на в/ч зубов, локализацией и величиной дефекта, состоянием его края.
Протезирование:
при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции.
Цель протезирования:
разобщение полости рта и носа, восстановление утраченных функций.
Особенности протезирования:
определяются наличием на в/ч зубов, локализацией и величиной дефекта, состоянием его края.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДОГО НЕБА ПРИ НАЛИЧИИ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
1. Дуговой протез с обтурирующей частью на дуге.
2. Пластиночный протез - при большом дефекте и отсутствии условий для фиксации дугового протеза. Должен плотно прилегать к краям дефекта - делают валик толщиной 0,5-1 мм и отступают от края дефекта на 2-3 мм, с подкладкой из эластичной пластмассы.
Оттиск снимают с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.

Пластмассовый протез с кламмерной системой фиксации и обтурирующей частью

Протезы с металлическим базисом и обтурирующей частью, используемые при наличии зубов на верхней челюсти.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ СО СРЕДИННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДОГО НЕБА НА БЕЗЗУБОЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Трудности при протезировании - фиксация протеза.
Причина - воздух при вдохе через нос поступает через дефект под протез и сбрасывает его.
Рекомендуют использовать магниты и пружины.
По В.Ю. Курляндскому - методика создания наружного и внутреннего замыкающего клапана. Внутренний клапан обеспечивается валиком на небной поверхности протеза, по краю дефекта, а наружный или периферический, - обычным способом, по переходной складке в области нейтральной зоны.

По Келли - обтуратор в виде пробки.
- из мягкой пластмассы - внутренняя часть,
- из жесткой пластмассы - наружняя часть, в виде панциря.
Далее больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике Протез не должен давить на обтуратор, поэтому ротовую часть обтуратора следует делать в виде полусферы, чтобы протез прилегал к нему в одной точке. Боковые смещения не передаются на обтуратор.

Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли):
а – обтуратор, б – полный съемный протез,
в – беззубая верхняя челюсть.

Обтурирующий протез для беззубой верхней челюсти.

Варианты протезов, используемых при протезировании беззубой верхней челюсти при наличии дефектов твердого неба

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕДНИМИ И БОКОВЫМИ ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДОГО НЕБА
1. При наличии зубов - пластинчатый протез. Дефект с включением переходной складки - применяется эластичная подкладка, увеличивают число кламмеров в протезе, в т.ч. телескопические кламмеры.
2. Если дефект образовался во время операции, то показано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет формировать протезное ложе и предупреждать образование рубцов по переходной складке.
Для удержания протеза по его наружной поверхности создается валик, соответственно которому в мягких тканях в последующем образуется борозда, которая и будет способствовать удержанию протеза.

Литая многокламмерная шинирующая конструкция протеза при дефекте переднего отдела альвеолярного отростка.

3. Сочетание боковых дефектов с перфорацией гайморовой пазухи – в этом случае используются малые седловидные протезы.
4. Большие боковые дефекты - сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне, сообщение с гайморовой пазухой и носовой полостями.
Наличие зубов на одной стороне челюсти и костного дефекта на другой вызывает трудности фиксации протеза, так как кламмерная линия, являясь осью вращения, располагается с одной стороны. Шинирование коронками с напайками и выступами.
Обтурирующая часть протеза должна быть с эластичной подкладкой.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ МЯГКОГО НЕБА
При рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство,
При дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами.
Обтураторы - состоят из 2-х частей: фиксирующей (расположена в пределах твердого неба) и обтурирующей (закрывает дефект мягкого неба ).

При рубцовых изменениях дефекта мягкого неба - обтуратор Померанцевой-Урбанской.
Состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой. В обтурирующей части - 2 отверстия в передне-заднем направлении, покрытые тонкими целлулоидными пластинками, прикрепленными одним концом. Одно отверстие закрыто со стороны рта, другое - со стороны полости носа, работающие при вдохе и выдохе.

Обтуратор Померанцевой-Урбанской.

При изолированном дефекте неба и наличии зубов - обтуратор на телескопических коронках или опорно-удерживающих кламмерах.
Обтурирующая часть на отростке (из жесткой или эластичной пластмассы). Функциональный оттиск с краев дефекта заменяют пластмассой.

Обтуратор для замещения дефекта мягкого неба:
а – фиксирующая часть обтуратора, б – обтуратор при дефекте мягкого неба.

Обтуратор мягкого неба на опорно-удерживающих кламмерах.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА
В зависимости от несращения одного или обоих небных отростков с носовой перегородкой - односторонние или двусторонние.
Сквозные расщелины -проникающие через все слои неба.
Несквозные (слепые) расщелины - без расщепления слизистой оболочки твердого неба.
Дефекты (расщелины)
Твердого неба
Мягкого неба
Твердого и мягкого неба
Полные расщелины
Частичные расщелины

Обтураторы П.С. Пергамента:
а – для естественного кормления;
б – для кормления из бутылочки.

Обтураторы для естественного кормления:
а – из плоского куска резины;
б – пневматический по Часовской.

Врожденные расщелины губы ушиваются в первые месяцы жизни ребенка. Расщелины твердого и мягкого неба оперируются в 6-7 летнем возрасте.
Наиболее рациональными и эффективными конструкциями до операции являются плавающие обтураторы, изготавливаемые в первые дни после рождения ребенка.
Раньше применяли плавающий обтуратор Кеза.

Обтураторы твердого и мягкого неба:
а – по Сюерсену, б – по Шильдскому, в – по Кезу.

Обтуратор Ильиной-Маркосян - фиксирующая пластинка с эластичной обтурирующей частью из эластичной пластмассы.

Обтуратор Ильиной-Маркосян.

МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПЛАВАЮЩЕГО ОБТУРАТОРА ПО З.И. ЧАСОВСКОЙ
1.Оттиск с краев расщелины S-образным шпателем и термопластической массой. На оттиске должны быть хорошие отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба.

S-образные шпатели:
а – стандартный ротовой, б – шпатель Файбушевича, в – стенсовый валик на шпателе, г – слепок для плавающего обтуратора при левосторонней расщелине.

МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПЛАВАЮЩЕГО ОБТУРАТОРА ПО З.И. ЧАСОВСКОЙ
2.Оттиск гипсуют в кювету, удаляют термомассу, модель неба покрывают тонкой пластинкой воска и отливают вторую часть кюветы.

Методика изготовления обтуратора по З.И. Часовской:
а – S-образная металлическая пластинка с оттиском из термомассы,
б, в, г – этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора.

МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПЛАВАЮЩЕГО ОБТУРАТОРА ПО З.И. ЧАСОВСКОЙ
3.После того, как гипс затвердеет, формуют пластмассу и проводят полимеризацию.
4.Обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта.

ПЛАВАЮЩИЙ ОБТУРАТОР

ПЛАВАЮЩИЙ ОБТУРАТОР

ЧАСТИЧНАЯ ПОТЕРЯ ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(ЗУБЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЫЛИ УДАЛЕНЫ ИЗ-ЗА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.
ПАЦИЕНТ Г.ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СЛЕВА ПО ПОВОДУ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО ЭПУЛИДА(ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА)
(ПО МЕТОДИКЕ РЯБОВА С.В.).

НАРУЖНЫЙ КОЛПАЧОК ОБТУРИРУЮЩЕЙ ЧАСТИ РЕЗЕКЦИОННОГО ПРОТЕЗА

НА ГИПСОВОЙ МОДЕЛИ(КОЛПАЧОК ПЕРЕШЕЛ НА МОДЕЛЬ) ТЕХНИК МОДЕЛИРУЕТ ГИПСОМ УТРАЧЕННУЮ ЧАСТЬ ЧЕЛЮСТИ ПО АНАЛОГИИ С СОХРАНИВШЕЙСЯ

КРАЯ КОЛПАЧКА, ВЫХОДЯЩИЕ ЗА ПРЕДЕЛЫ ДЕФЕКТА(3-5ММ), ИЗОЛИРУЮТСЯ ТОНКОЙ АЛЮМИНИЕВОЙ ФОЛЬГОЙ, А ЗАТЕМ ИЗГОТАВЛИВАЕТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЖЕСТКАЯ ЛОЖКА ИЗ САМОТВЕРДЕЮЩЕЙ ПЛАСТМАССЫ.

СЪЕМНЫЙ ПЛАСТИНОЧНЫЙ ПРОТЕЗ С РЕЗЕКЦИОННОЙ ЧАСТЬЮ СЛЕВА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ.

СЪЕМНЫЙ ПЛАСТИНОЧНЫЙ ПРОТЕЗ С РЕЗЕКЦИОННОЙ ЧАСТЬЮ СЛЕВА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ В ПОЛОСТИ РТА.

СЪЕМНЫЙ ПЛАСТИНОЧНЫЙ ПРОТЕЗ Н.Ч. ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ С КЛАММЕРНОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ.

СЪЕМНЫЙ ПЛАСТИНОЧНЫЙ ПРОТЕЗ Н.Ч. ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ С КЛАММЕРНОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ( В ПОЛОСТИ РТА).

ГОТОВЫЕ ПРОТЕЗЫ В ПОЛОСТИ РТА ПАЦИЕНТА Г.

ПАЦИЕНТ ДО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.
ПАЦИЕНТ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.

ПАЦИЕНТ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.