Gem_10-22

Морфологическое исследование эритроцитов необходимо для дифференциальной диагностики анемий.
Препарат крови окрашивают по Романовскому — Гимзе.

А) Нормальные
эритроциты
Б)
Мегалоциты
В)
Микросфероциты
Г)
Пойкилоциты
Анизоциты
Макроциты
Микроциты
Патологические формы эритроцитов характеризуются изменением их размеров, окраски, формы, наличием патологических включений.

Изменение размеров эритроцитов
Диаметр
Нормоцит - 7,0 – 7,9 мкм, в среднем 7,5.
Микроциты – диаметр менее 6,9 мкм.
Макроциты – более 8 мкм.
Мегалоциты – 12 мкм и более.
У здорового взрослого человека нормоциты составляют около 70%, а микроциты и макроциты - по 15%.
Объем характеризуется эритроцитарным индексом MCV.
В норме MCV составляет 80 – 100 фл.
Меньше 80 фл – микроциты.
Больше 100 фл – макроциты.

анизоцитоз 1 степени - 30 – 49% эритроцитов составляют микро- и (или) макроциты;
анизоцитоз 2 степени- 50 – 70%;
анизоцитоз 3 степени - более 70% (выраженный анизоцитоз).
Анизоцитоз -
количество микроцитов и макроцитов превышает пределы физиологической вариации.
Это ранний признак анемии.
Мегалоцит
Нормоцит
Микроцит
Макроцит

По направленности различают:
микроцитоз - увеличение количества микроцитов; связан с недостатком железа, наблюдается при железодефицитной анемии, талассемии, отравлении свинцом, сидеробластной анемии и анемии хронических заболеваниий;
макроцитоз - увеличение количества макроцитов; физиологический макроцитоз – у новорожденных, исчезает к 2-месячному возрасту; патологический макроцитоз – нарушение синтеза ДНК (мегалобластные анемии), патология липидов эритроцитарной мембраны (заболевания печени, гипотиреоз, злоупотребление алкоголем, после спленэктомии).
смешанный вариант.

Окраска эритроцитов зависит от концентрации в них гемоглобина, формы клетки и присутствия базофильной субстанции.
Нормохромные эритроциты нормально насыщенные гемоглобином, в мазке крови имеют равномерную розовую окраску с небольшим просветлением в центре.
Анизохромия эритроцитов
Различная степень окрашиваемости эритроцитарных клеток.

Гипохромные эритроциты - бледно-розовые с резко выраженным просветлением в центре.
Низкое насыщение эритроцита гемоглобином часто сочетается с микроцитозом.
Железодефицитные анемии, свинцовая интоксикация, талассемия.
Гипохромия 1 степени - просветление в центре эритроцита больше, чем в норме;
2 степени - окрашена только периферическая часть эритроцита в виде ленты;
3 степени - окрашена только мембрана эритроцита. Эритроцит имеет форму кольца (аннулоцит).

Гиперхромные эритроциты с более интенсивной, чем в норме, окраской; центральный просвет уменьшен или отсутствует.
Гиперхромия связана с увеличением толщины эритроцитов, чаще сочетается с макроцитозом.
Гиперхромными обычно бывают мегалоциты и микросфероциты.
Различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови называется анизохромией.

В норме в мазке крови встречаются единичные эритроциты, окрашенные в светло-фиолетовый, сиреневый цвет – полихроматофилы с базофильной субстанцией (ретикулоциты).
Увеличение их количества называется полихромазией или полихроматофилией.
Наличие ее регистрируется в бланке анализа, указывается ее степень:
полихромазия 1 - единичные полихроматофилы через каждые 2 - 3 поля зрения;
полихромазия 2 - встречается от 1 до 10 полихроматофилов в каждом поле зрения;
полихромазия 3 - в каждом поле зрения более 10 полихроматофилов.

1 – полихроматофилы;
2 – мишеневидные клетки;
3 – гипохромные
эритроциты;
4 – нормобласт
оксифилиный;
5 – эхиноцит;
6 – каплевидный
эритроцит;
7 – микроцит.
1
1
1
2
3
3
3
4
5
6
7
7
7

Изменение формы эритроцитов - пойкилоцитоз
Нормальные эритроциты имеют округлую или слегка овальную форму.
Наблюдается при выраженных анемиях.
Сфероциты – клетки, готовые к гемолизу, имеют шаровидную форму, большую толщину, отсутствует центральное просветление.
Встречаются при наследственной и приобретенной аномалии мембран эритроцитов.
Наблюдается при гемолитических анемиях, септицемии, несовместимости крови по системе АВ0, синдроме ДВС, при имплантации искусственных сосудов и клапанов сердца, ожогах, аутоиммунной болезни.

Микросфероцитоз - признак анемии Миньковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз).
В небольшом количестве микросфероциты могут встречаться и при других гемолитических анемиях.
Различают сфероциты обычных размеров и микросфероциты 4 – 6 мкм.

Эллиптоцит (овалоцит) овальной или удлиненной формы.
Бледность в центре не видна.
Аномалии мембраны или гемоглобина приводят к изменению формы клетки.
Причины появления: наследственный овалоцитоз, талассемия, мегалобластная анемия, железодефицитная анемия, циррозы печени,
анемии, связанные с дефицитом ферментов, серповидно-клеточная анемия.
Встречается как артефакт (в толстом месте препарата).

Акантоцит – листообразная, шпорообразная клетка с выпячиваниями различной величины, расположенными на разных расстояниях друг от друга.
Встречаются при аβ-липопротеинемии, тяжелых заболеваниях печени (токсический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени), наследственном дефиците пируваткиназы, наследственном сфероцитозе (тяжелые формы), при нарушении обмена липидов, гепаринотерапии.
Незначительное число – у пациентов после спленэктомии.

Кодоциты (мишеневидные эритроциты, лептоциты, таргетные клетки (от англ."target"-цель/мишень), колоколоподобные клетки) - плоские бледные с окрашенной периферией и центральным скоплением гемоглобина в виде мишени.
Встречаются при талассемиях, гемоглобинопатиях S,C, D и E, железодефицитной анемии, свинцовой интоксикации, болезнях печени, особенно сопровождающихся механической желтухой, после удаления селезенки.

Дрепаноциты - серповидные клетки, похожие на серп или на листья остролиста.
Характерны для серповидно-клеточной анемии и других гемоглобинопатий, содержат гемоглобин S, способный полимеризоваться и деформировать мембрану, особенно при низком содержании кислорода в крови.
В сомнительных случаях, когда количество дрепаноцитов в мазке невелико, проводят пробу жгута или пробу с метабисульфитом натрия.

Стоматоциты - эритроциты, у которых центральное просветление имеет не линейную форму, что напоминает ротовое отверстие.
Клетки приобретают форму чаши. Эти клетки имеют увеличенный на 20 - 30% объем и площадь поверхности.
Встречаются при наследственном сфероцитозе, наследственном стоматоцитозе, новообразованиях, алкоголизме, циррозе и обструктивных заболеваниях печени, кардиоваскулярной патологии, после трансфузий, при приеме некоторых лекарственных препаратов.
Возможно выявление стоматоцитов, как артефактов.

Эхиноцит – шишковидная, ягодоподобная, зубчатая клетка напоминает морского ежа, имеет шипы одинаковых размеров, располагающиеся равномерно по поверхности эритроцита.
Встречается при уремии, трансфузии крови, содержащей старые эритроциты, раке желудка, пептической язве, осложненной кровотечением, гипофосфатемии, гипомагниемии, при наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы.
Часто встречается как артефакт.

Дегмацит "надкусанная клетка". Встречается при недостаточности Г-6-ФДГ, нестабильности гемоглобина.
Пузырчатая клетка.
Механизм образования не ясен. Встречается при иммунной гемолитической анемии.

Дакриоциты (слезоподобные клетки) - клетки напоминают каплю или головастика.
Наблюдаются при миелофиброзе, миелоидной метаплазии, анемии при миелофтизе (ослабление или нарушение функции костного мозга при росте опухоли, гранулеме, лимфоме и фиброзе), талассемии, тяжелом дефиците железа, токсическом гепатите.

Наблюдаются при микроангиопатии, гемолитической анемии под действием физических факторов, злокачественной гипертонии, уремии, а также в случае осложнений при протезировании сосудов и клапанов, ДВС (сепсис, опухоль), при приеме некоторых лекарств, воздействии токсинов.
Шистоциты (шизоцит, каскообразная клетка, фрагментированная клетка) - клетки похожи на каски, треуголки, осколки.

Представляют собой остаток ядра.
Выявляются при интенсивном гемолизе и "перегрузке" РЭС, после спленэктомии, при мегалобластной анемии.
Тельца Жолли (тельца Хауэлла-Жолли) - мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1 - 2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2 - 3) в одном эритроците.
Патологические включения в эритроцитах

Кольца Кебота - остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет.
Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации.

Базофильная зернистость (пунктация) эритроцитов - гранулы сине-фиолетового или синего цвета, различного размера, располагаются чаще по периферии эритроцита или нормобласта, представляет собой агрегированную базофильную субстанцию (остатки рибосом).
Встречаются при интоксикации свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, алкогольной интоксикации, цитотоксическом действии лекарственных препаратов, тяжелых анемиях.

Сидерозные (железосодержащие) гранулы - связанное с митохондриями внутриклеточное железо (гемосидерин, ферритин), не включенное в гемоглобин, окрашивается берлинской лазурью в синий цвет.
Содержащие такие гранулы нормобласты называют сидеробластами (или кольцевыми сидеробластами, если гранулы окружают ядро), а эритроциты - сидероцитами.
У здоровых людей в костном мозге содержится 15 – 40 % сидеробластов, в периферической крови - 0,3 - 0,8% сидероцитов.
Увеличение количества - при гемолитической анемии, сидеробластной анемии, после спленэктомии, отравлении свинцом, реже - при пернициозной анемии и талассемии.
Уменьшение - при железодефицитной анемии.
Иногда сидерозные гранулы выявляются в виде светло-фиолетовых телец и при обычной окраске мазка. В этом случае их называют тельцами Паппенгейма.

Кольцевидный
сидеробласт
Сидероцит
Костный мозг

Тельца Гейнца-Эрлиха - маленькие округлые включения (единичные или множественные) размером 1 - 2 мкм, образуются из денатурированного гемоглобина.
В норме - единичные.
4 - 5 и более при отравлении некоторыми лекарствами (сульфаниламиды) и токсинами (фенилгидразин, нитробензол, анилин, пиридин, толуилендиамин и др.), при анемиях, связанных с дефицитом ферментов, у носителей нестабильных гемоглобинов.
Это первый признак наступающего гемолиза и токсического поражения крови.

Включения при малярии - обычно наблюдаются ранние кольцевидные формы.
Они синеватого цвета и могут иметь на концах красную точку (точки).
P.falciparum распознаются по характерной конфигурации в виде наушников и бананообразному макрогаметоциту.
При инвазии P.vivax и P.ovale наблюдаются гранулы Шюффнера - мелкие розово-красные включения, иногда в значительном количестве (20 – 30).
При тропической малярии включения крупнее (в виде пятнышек), часто неодинаковые по размерам, но количество их меньше (10 - 15). Эти включения называют пятнистостью Маурера.

1 - зерна Шюффнера; 2 - зерна Джеймса; 3 - пятнистость Маурера.

1 – дискоцит
2 – полихроматофил
3 – макроовалоцит
4 – макросфероцит
5 – микроцит
6 – микросфероцит
7 – эхиноцит
8 – акантоцит
9 – дегмацит
10а – пузырчатая
клетка
10б - пойкилоцитоз
11 – овалоцит
12 – стоматоцит
13 – кодоцит
14 – шистоциты
15 – дрепаноцит
16 – анулоцит
17 – дакриоцит
18 – нормобласт
19 – телце Жолли
20 – базофильная
пунктация
21 – тельца Паппенгеймера
22 – кольца Кебота
23 – кристаллы гемоглобина С
24 – бабезии
25 – малярийные
плазмодии

Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.
Критерии анемии (ВОЗ)
Для мужчин
Уровень гемоглобина ниже 130 г/л.
Гематокрит менее 39%.
Количество эритроцитов ниже 4,0х 1012/л.
Для женщин и детей от 6 до 18 лет
Уровень гемоглобина ниже 120 г/л.
Гематокрит менее 36%.
Количество эритроцитов ниже 3,7 х 1012/л.
Для беременных женщин и детей от 6 мес. до 6 лет
Уровень гемоглобина ниже 110 г/л.
Гематокрит менее 34.
Количество эритроцитов ниже 3,5 х 1012/л.

Патогенетическая классификация анемий:
I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): острая и хроническая.
II. Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза (нарушения образования эритроцитов и гемоглобина).
III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические).
IV. Анемии смешанные.

II. Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза (нарушения образования эритроцитов и гемог­лобина):
Гипохромные анемии:
Железодефицитная анемия.
Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.
Нормохромные анемии:
Анемии хронических заболеваний.
Анемия при хронической почечной недостаточности.
Апластические анемии.
Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.
Мегалобластные анемии:
Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12.
Фолиеводефицитные анемии.

III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):
Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами:
Иммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.
Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами:
Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры
мембраны эритроцитов (эритроцитопатии - наследственные и
приобретенные).
Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов
эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии).
Гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии).
Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза:
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Классификация анемий по степени насыщения
эритроцитов гемоглобином
I. Анемия гипохромная, цв. показатель ниже 0,8; MCH < 27 пг:
- железодефицитная анемия;
- тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы).
II. Анемия нормохромная, цв. показатель 0,85-1,05; MCH 27 – 31 пг:
- анемия при хронических заболеваниях;
- гипопластическая (апластическая) анемия;
- лекарственная и лучевая цитостатическая болезнь;
- анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах;
- гемолитическая анемия (кроме талассемий);
- острая постгеморрагическая анемия.
III. Анемия гиперхромная, цв. показатель выше 1,05; MCH > 31 пг:
- В12-дефицитная анемия.
- фолиеводефицитная анемия.

Классификация анемий по степени тяжести
Легкая – концентрация гемоглобина больше 90 г/л.
Средняя – концентрация гемоглобина 90 – 70 г/л.
Тяжелая - концентрация гемоглобина ниже 70 г/л.
Классификация анемий
по способности к регенерации
Норморегенераторные – количество ретикулоцитов 0,2 - 1,2%.
Гипорегенераторные – ретикулоциты < 0,2%.
Гиперрегенераторные – ретикулоциты >1,2%.

Классификация анемий по диаметру эритроцитов
Нормоцитарные (7 - 8 мкм) –
апластическая;
Микроцитарные (менее 7 мкм) – железодефицитная, гемолитические;
Макроцитарные (более 8 мкм) –
В12-дефицитная.

Клиническая картина анемии:
1. Анемический синдром;
2. Синдром гемолиза;
3. Синдром неэффективного эритропоэза;
4. Синдром дизэритропоэза;
5. Синдром сидеропении;
6. Синдром гиперспленизма;
7. Синдром перегрузки железом.

Анемический синдром
Проявления зависят от глубины анемии и скорости ее развития;
Слабость; утомляемость;
Снижение, извращение аппетита;
Одышка; сердцебиение;
Головокружение;
Шум в ушах, мелькание «мушек»;
Обмороки;
Утяжеление приступов стенокардии.

Синдром гемолиза
ПРИЧИНЫ: дефекты оболочки эритроцитов; деструкция антителами; внутриклеточная деструкция; неиммунное повреждение.
КЛИНИКА: желтушное окрашивание склер, кожи, тёмная моча, увеличение печени и селезенки.
ЛАБОРАТОРИЯ: возможно снижение НЬ и эритроцитов, увеличение СОЭ; ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ (4-5), увеличение уробилиногена в моче, стеркобилина в кале.
Миелограмма: раздражение эритроидного ростка.

Синдром неэффективного эритропоэза
Состояние, при котором активность костного мозга увеличена, но выход созревших эритроцитов в кровь снижен из-за повышенного разрушения в костном мозге эритробластов.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ:
тяжелая анемия вне зависимости от причин;
анемия при хронических болезнях;
некоторые формы наследственных анемий;
Клональные анемии (миелодиспластический синдром).
СИМПТОМЫ:
возможно развитие костных деформаций при длительном существовании вследствие расширения плацдарма кроветворения.

Синдром дизэритропоэза
Морфологические признаки нарушенного созревания эритроцитов в костном мозге, косвенное указание на существующий неэффективный эритропоэз (многоядерные эритробласты, дольчатые ядра, хроматиновые мостики, кариорексис).
Причины:
МДС, тяжелые формы любых анемий, мегалобластные анемии, талассемия, сидеробластные анемии.
Клинические проявления:
нетяжелый гемолиз, сопутствующий другим признакам анемии.

Синдром сидеропении и состояние латентного дефицита железа
Дистофия кожи и её придатков;
Извращение вкуса и обоняния;
Мышечная гипотония (недержание мочи);
Мышечные боли,
Снижение внимания;
Ухудшение памяти и т.д.

Синдром гиперспленизма
Сочетание увеличенных размеров селезенки с повышенной клеточностью костного мозга и цитопеническим состоянием периферической крови.
Причины:
Венозный застой, внепеченочная портальная гипертензия;
Клеточная инфильтрация селезенки при опухолевых процессах и лимфопролиферативных состояниях;
Саркоидоз;
Амилоидоз;
Экстрамедуллярное кроветворение;
Болезнь Гоше;
Инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз) и др.

Синдром перегрузки железом
Причины:
Повышенное всасывание;
Дополнительное введение;
Трансфузии эр.массы;
Образование железа при усиленной гибели клеток.
Последствия:
гемосидероз внутренних органов.