Хронический полипозный риносинусит: этиопатогенез, диагностика. Хирургическое лечение

Полипозный риносинусит – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов.
Все формы хронического риносинусита разделяют на хронический риносинусит без полипов (chronic rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP) хронический риносинусит с полипами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP).
Единой теории этиопатогенеза на сегодняшний день не существует. С большой долей уверенности можно говорить, что ПРС является полиэтиологичным заболеванием.

Статистика
В среднем по России показатель обращаемости больных ПРС составляет 4,9 на 10 000 населения, при этом отмечается около 70000 новых случаев ПРС в год. Исходя из этих статистических данных, в России ПРС может встречаться примерно у 1 млн 400 тыс. человек.
Средний возраст пациентов для дебюта ПРС составляет 42 года, мужчины подвержены этому заболеванию чаще женщин в соотношении 2—3:1.

Этиопатогенез

Иммунологическая гипотеза и генетическая предрасположенность
Изменение иммунологической реактивности на местном и системном уровне приводит к формированию полипов под воздействием триггерных агентов.
Наиболее активно сейчас рассматривают влияние цитокинов и несостоятельность ф-ов местной защиты в очаге воспаления.

Статья 2018 «Изучение полиморфизмов генов цитокинов IL5, IL1 и TNFα в формировании предрасположенности к хроническому полипозному риносинуситу» А.С. Левченко.
IL5- запускает пролиферацию и дифференцировку эозинофилов, стимулирует рост и созревание В-лимфоцитов.
IL1b- провоспалительный интерлейкин.
TNFa- стимулирует продукцию IL-1, 6, 8, активирует лейкоциты.

В ходе исследования было выявлено: генотипы G/A-A/A TNFα были ассоциированы с повышенным риском развития ХПРС, в то время как генотип C/T IL5 – с пониженным риском развития ХПРС.
Статистически значимых различий в частотах аллелей и генотипов полиморфизмов гена IL1β не установлено.
Полиморфные варианты генов TNFα и IL5 цитокинов являются значимыми предикторами в оценке предрасположенности к хроническому полипозному риносинуситу.

Классификация. Клинические рекомендации 2016 год.

Классификация
ХПРС
Системная форма.
БА, непереносимость НПВС, аллергический ринит, с.Картагенера и др.
Локальная форма.
Полипы на слизистой оболочки носа и ОНП.

Факторы риска.
Экзогенные:
Курение
Экологически неблагоприятный район
Работа на производстве
Контакт с бытовой химией
Эндогенные:
ОРВИ
Аллергический ринит
Аномалии носовой перегородки
Аденоиды
Муковисцидоз
Синдром Картагенера

Диагностика. Жалобы
Стойкая заложенность носа и затруднение носового дыхания.
Характерно снижение или полное отсутствие обоняния, которое может периодически, на фоне проводимого лечения улучшаться и снова пропадать.
Выделения из носа обычно скудные, густые, слизистые или слизисто-гнойные.
Нередко это создает мучительное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром).
Голос пациента обычно имеет гнусавый оттенок.
Головная боль, если присутствует, не имеет четкой локализации как при других формах риносинусита.

Диагностика. Осмотр
Для диагностики стандартно используют переднюю и заднюю риноскопию, а также эндоскопию полости носа.
При передней риноскопии оценивают степень обтурации общих и средних носовых ходов полипозной тканью, наличие отделяемого и выраженность отека слизистой оболочки.
При задней риноскопии осматривают носоглотку, устанавливают наличие полипов в задних отделах полости носа и степень их распространения в носоглотку. Также оценивают степень деформации перегородки носа и размеры нижних носовых раковин.

Эндоскопическая картина
https://vy-doctor.com.ua/wp-content/uploads/2017/07/polipoz-shejver-2.jpg
https://endolor.com.ua/img/content/1405320000.jpg

Лучевые методы
Из лучевых методов диагностики ведущее значение имеет компьютерная томография (КТ), позволяющая не только установить распространенность полипозного процесса, но и определить наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур.
Магнитно-резонансная томография имеет второстепенное значение в диагностике ПРС. Использование МРТ целесообразно в целях дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на опухолевой процесс.

КТ
https://volynka.ru/_r/diseases/248/268_529x268_90.jpg
https://static.wixstatic.com/media/d8ae65_d6de4d4255724eac9d451ba3733d3af8.jpg

Хирургическое лечение
Цель хирургического вмешательства – удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП, вскрытие и удаление клеток решетчатого лабиринта, пораженных полипозным процессом.
Большое значение имеет предоперационная подготовка. Использование системных ГКС в предоперационном периоде не только позволяет сократить размер полипов, но и уменьшает отек и кровоточивость тканей во время хирургического вмешательства, что позволяет максимально сохранять анатомические структуры и проводить операцию с минимальной травмой слизистой оболочки. Системная фармакотерапия ГКС также является профилактикой обострений сопутствующей БА в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение
В послеоперационном периоде системную кортикостероидную терапию рекомендуется продолжать в течение не менее 3 суток с постепенным снижением дозы препарата. После удаления тампонов рекомендуется проведение ирригационной терапии одним из существующих методов
Динамическое наблюдение пациента в течение первого года после операции рекомендуется проводить не реже чем через каждые 3-4 месяца.
«Разнообразие подходов при лечении хронического полипозного риносинусита» Д.Д.Каляпин // РМЖ.2018№.3.С.67-70