Ингаляционная анестезия

N
2
O
Эфир
Хлороформ
Этил хлорид
Этилен
Винетен
Пропил метиловый эфир
Циклопропан
Трихлорэтилен
Изопропренил виниловый эфир
Флуроксен
Этил виниловый эфир
Галотан
Метиксифлуран
Энфлуран
Изофлуран
Дезфлуран
Севофлуран
0
5
10
15
20
1830
1850
1870
1890
1910
1930
1950
1970
1990
Год «выхода» в клиническую практику
Анестетикик, используемые
в клинической практике (суммарно)
Adapted from Rosenberg, et al., 1994
История развития ингаляционной анестезии

Ингаляционные анестетики

Фармакодинамика ингаляционных анестетиков
Анестетик – дыхат. пути – альвеолы – кровь – ткани (мозг)
Поглощение и распределение
Легочная фаза
Циркуляторная фаза

2 МАКawake - 2/3 МАК (гарантированная седация) - нижняя граница терапевтической широты ИА
МАКst – возможна экстубация трахеи, но не интубация!

МАК-ЕД95 – верхняя граница терапевтической широты ИА
МАК-BAR – МАК блокады адренергических реакций

Минимальная альвеолярная концентрация (MAК)
Зависит от множества факторов:
MAК снижается при гипотензии, гипотермии, гипотиреозе, применении опиатов, у новорожденных и пожилых
MAК повышается у детей, при гипертермии, гипертиреозе, алкоголизме
Эффект второго газа: И.а + N2O = ↓MAК
Поддержание анестезии:
- при FiO2=1,0 – около 1,2 МАК;
- при N2O : O2=2 : 1 – от 0,6 до 0,75 МАК

Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков
Коэффициент кровь/газ – обратно пропорционален скорости индукции и продолжительности действия анестетика
Коэффициент масло (жир)/газ – отражает количество растворенного анестетика в липидной мембране нейронов. Прямо пропорционален силе действия анестетика

Чем меньше КРКГ, тем быстрее наступление эффекта
КРКГ < 1 – «быстрые ИА»

Пример с распределением сахарного песка и речного песка. У речного песка коэффициент распределения равен нулю и он быстрее достигает дна стакана. ИА с наименьшим КРКГ имеет наиболее быстрый эффект!

- FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови растут
быстро !!!
Действующая/
растворенная
фракции
Требуемая концентрация газа
во вдыхаемой смеси
Растворимость
высокая
(К=кровь/газ)
Растворимость
низкая
(К=кровь/газ)
- FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови
растут
медленно !!!
Легкие
(FA)
ткани
Время на индукцию
Насыщение тканей

Yasuda N. et. al Anesthesiology 1991; 74(3) 489-498

Требования к идеальному ингаляционному анестетику (1)
Физические свойства
Химическая стабильность
Невоспламеняемость
Испаряемость
Не должен вступать в реакцию с адсорбентом
Безопасность для окружающей среды

Требования к идеальному ингаляционному анестетику (2)
Биологические свойства
Отсутствие раздражения дыхательных путей
Низкий коэффициент растворимости кровь/газ
Достаточная сила действия
Минимальные побочные эффекты
Отсутствие биотрансформации и экскреция в неизмененном виде
Отсутствие токсичности при длительном применении

ЗАКИСЬ АЗОТА
Физ.-хим. свойства: газ без цвета и запаха, не воспламеняется, не взрывается
Метаболизм: выделяется легкими, небольшое количество диффундирует через кожу и восстанавливается в ЖКТ

ЗАКИСЬ АЗОТА
Действие на различные системы организма:
умеренная депрессия миокарда, ↑катехоламинов, ↑ЧД, ↓ДО
↑ мозговой кровоток, ↑ВЧД, ↑ПО2 мозгом
↓диурез, ↓почечный и печеночный кровоток
стимулирует ХТЗ и вызывает тошноту и рвоту
↑объем воздухсодержащих полостей

ЗАКИСЬ АЗОТА
Дозировки:
обычно N20/02=2/1
у пожилых, при гиповолемии и кардиальной патологии - N20/02=1/1

Стадии анестезии закисью азота:
I. Анальгезии - через 2-3 мин.
II. Возбуждения - через 4-5 мин.
III. Хирургического сна (III1) через 5 мин. - при концентрации N20=60-80%
IV. Пробуждения - через 3-5 мин после прекращения подачи

ЗАКИСЬ АЗОТА (1)
Преимущества: отличная управляемость, нетоксичность, безопасность, нет гиперсекреции
Недостатки: недостаточная глубина анестезии, не обеспечивает миорелаксации, в высоких концентрациях - гипоксемия, депрессия миокарда

ЗАКИСЬ АЗОТА (2)
Побочные эффекты (?):
удлинение времени свертывания крови
лейкоцитоз
при длительном использовании - иммуносупрессия и лейкопения
угнетение В12-зависимых ферментов (анемия, нейропатия, миелоз)
тератогенный эффект

ЗАКИСЬ АЗОТА (3)
Области применения:
1. Моноанальгезия - при малотравматичных операциях и манипуляциях, в родах, при нарушении функции печени и почек
2. Как компонент анальгезии в сочетании с другими анестетиками

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Физ.-хим. свойства: сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом, разлагается под действием света, не воспламеняется, не взрывается!

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Метаболизм: 80-85% выделяется легкими, 15-20% метаболизируется печенью до бромидов и трифторуксусной кислоты, выводится почками
Дозировки - 0,3-1 об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК галотана снижается до 0,3 об.%)

Cтадии анестезии галотаном
I. Начальная - через 1-2 мин., доза до 2-3,5 об.%
II. Возбуждения - через 5-7 мин.
III. Хирургического сна (III1-3) через 8-10 мин, доза 0,5-1,5 об%
IV. Пробуждения - через 10-15 мин. после прекращения подачи; постнаркозная депрессия до 30 - 40 мин.

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Преимущества:
невоспламеняемость
отсутствие раздражения дыхательных путей
удовлетворительная управляемость
химическая стабильность
относительная дешевизна
уменьшает расход релаксантов и наркотиков

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Взаимодействие с другими препаратами:
++ c N20
- - c адреналином, β-блокаторами,
антагонистами кальция и эуфиллином

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Побочные эффекты:
аритмогенный
депрессия миокарда
↑ВЧД
тошнота, рвота, озноб
м.б. возбуждение
расслабляет матку
гепатотоксичность (!)

ГАЛОТАН: механизмы гепатотоксичности
Аутоимунный механизм
Окисление 15-20% галотана в печени до трифторацетата (ТФА)
Абсорбция ТФА мембранами гепатоцитов с образованием аутоантигена
Синтез аутоантител приводит к острой дистрофии печени

Факторы риска галотанового гепатита
Повторная анестезия галотаном
Ожирение
Женский пол
Отягощенный анамнез использования галотана
Гипоксия и гипотензия с нарушением печеночного кровотока

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Противопоказания:
патология печени
нестабильность гемодинамики (сердечная недостаточность, гиповолемия)
нейрохирургия
опасность злокачественной гипертермии

ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Области применения:
индукция в анестезию и масочная анестезия
общая анестезия,
++ при бронхиальной астме,
в педиатрии

ИЗОФЛЮРАН (форан)
Физ.-хим. свойства: галогенсодержащий анестетик с резким эфирным запахом, не воспламеняется
Метаболизм: 99,8% изофлюрана выводится легкими, лишь 0,2% метаболизируется в печени и выводится почками

ИЗОФЛЮРАН (форан)
Дозировки:
Индукция (при отсутствии других и.а.) - с 0,5 до 3,0 об.%
хирургический уровень через 7-10 мин.
поддержание - 0,5-2,5 об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК изофлюрана снижается до 0,5 об.%)

ИЗОФЛЮРАН (форан)
Преимущества:
невоспламеняемость
не токсичен
не снижает сердечный выброс
отсутствие раздражения дыхательных путей
хорошая управляемость,
химическая стабильность
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
минимальное влияние на мозговой кровоток

ИЗОФЛЮРАН (форан)
Побочные эффекты:
феномен коронарного обкрадывания (?)
тошнота и рвота - очень редко
Противопоказания:
резко выраженная гиповолемия
опасность злокачественной гипертермии

ИЗОФЛЮРАН (форан)
Области применения:
общая анестезия
++ у кардиальных больных
в амбулаторной практике

Галогенизированные ингаляционные анестетики 3 поколения

СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Физ.-хим. свойства: фторированный метилизопропиловый эфир без резкого запаха
Метаболизм: 97-98% cевофлюрана выводится легкими, при метаболизме в печени оставшихся 2-3% образуется фторид-ион, при контакте с натронной известью (NaOH) образуется субстанция А (олефин)

СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Дозировки:
индукция - с 0,5 до 8,0 об.%
поддержание 0,5-3,0 об. % (при ингаляции N20/02=2/1 МАК севофлюрана снижается до 1,1 об.%)

СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Преимущества:
средняя мощность
отличная управляемость
идеальный индукционный агент
сверхкороткая продолжительность действия

* Song D, Joshi GP, White PF. Anesth Analg. 1998; 86: 267-273.
5,5
±3,0
Среднее время (мин.)
8,3*
±6,9
5,6
±2,6
8,9*
±5,3
11,3
±4,6
14,7*
±7,2
11,7
±3,8
15,7*
±4,6
*p<0,05
n=80

СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Преимущества:
невоспламеняемость и нетоксичность
не снижает сердечный выброс коронародилататор, кардиопротектор
химическая стабильность
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
не раздражает дыхательные пути

СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Побочные эффекты:
анестезия с потоком <2 л/мин – возможность образования токсичных продуктов при контакте с cорбентом на основе NaOH (?)
Недостатки:
относительно высокая стоимость
Противопоказания:
повышенная чувствительность к галогенизированным анестетикам
опасность злокачественной гипертермии
почечная недостаточность (?)

СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Области применения:
индукция в анестезию (дети, отсутствие контакта, трудная интубация)
поддержание анестезии
анестезия кардиальным больным
амбулаторная анестезия
анестезия любой длительности в стационаре

ДЕСФЛЮРАН (супран)
Физ.-хим. свойства: фторированный метил-этиловый эфир, высокое давление насыщенного пара
Метаболизм: легкими выводится 99,9% анестетика, в минимальных количествах диффундирует через кожу
Дозировки: 1-2 МАК (6-12 об.%)

ДЕСФЛЮРАН (супран)
Дозировки:
Поддержание 6-10 об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК десфлюрана снижается до 2,8 об.%)

«Девайс в девайсе»

ДЕСФЛЮРАН (супран)
Преимущества:
отличная управляемость
сверхкороткая продолжительность действия
средняя мощность
невоспламеняемость
нетоксичность,
не снижает сердечный выброс
химическая стабильность
уменьшает расход релаксантов и наркотиков

ДЕСФЛЮРАН (супран)
Побочные эффекты:
раздражение эпителия дыхательных путей
гиперсаливация
ларингоспазм при масочной индукции
↑мозговой кровоток и ВЧД

ДЕСФЛЮРАН (супран)
Недостатки:
требуется специальный испаритель
относительно высокая стоимость
Противопоказания:
повышенная чувствительность к галогенизированным анестетикам
резко выраженная гиповолемия
бронхиальная астма
опасность злокачественной гипертермии
нейрохирургия

ДЕСФЛЮРАН (супран)
Области применения:
амбулаторная анестезия
поддержание анестезии
анестезия в стационаре

James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681-686

Влияние галогенизированных анестетиков (1)
ЦНС
↑ мозгового кровотока:
Галотан > Энфлюран > Изофлюран, Севофлюран, Десфлюран
↓ метаболизма мозга: И, С, Д > Э > Г

Эпилеп-сия !!!

Период восстановления у десфлурана короче, особенно при использовании ремифентанила

Влияние галогенизированных анестетиков (2)
Дыхание
Угнетение дыхания: Г > И > Э > C
Бронходилатация: С > Г > Э > И
кровотока в печени и почках:
Г > Э > И > С > Д
Нервно-мышечная проводимость:
Снижают расход релаксантов на 30-50%

Влияние галогенизированных анестетиков (3)
Сердечно-сосудистая система
↓ сократимости миокарда:
Г > Э > И, С, Д
↓ ОПС: И > C > Д > Э > Г
↓ ЧСС: Г > C > И > Э > Д
Коронарная вазодилатация:
И > C > Д > Э > Г

КСЕНОН
Физ.-хим. свойства: инертный газ, без запаха, высокая МАК, низкий коэф. кровь/газ
Метаболизм: не подвержен метаболизму
Преимущества:
отличная управляемость
наиболее быстрое наступление анестезии и пробуждение
анальгетические свойства
Недостатки:
высокая стоимость
необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры

Классификация потока
SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994)
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК - > 4 л/мин
ВЫСОКИЙ ПОТОК - 2- 4
СРЕДНИЙ ПОТОК - 1-2
НИЗКИЙ ПОТОК - 500- 1000 мл/мин
МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК - 250-500
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК - 250
(Baker A.B. “Low flow and closed circuits”, Anaesth Intensive Care 1994; 22:341-2)

Натронная известь
Для удаления углекислоты
Смесь 94% Са(ОН)2, 5% NaОН и 1% КОН, взаимодействует с CO2 с образованием карбонатов, тепла и воды
Содержит небольшое количество силиката для стабилизации гранул и индикатор, меняющий цвет при изменении pH. При изменении 75% цвета натронную известь надо заменять