История болезни

Доклад по истории № 239а
Мусарова Рутиян Лемеевна.
Дата рождения: 02.11.1958г.р.
Поступила:01.06.10г. Время поступления: 11:00

Полный диагноз: Гиперплазия эндометрия. Псевдоэрозия шейки матки. Хр. Бронхит. Артериальная гипертония 3ст. риск 3. ХСН 0.

Анамнез заболевания:
Болеет в течение 3 года когда появились кровянистые выделение из половых путей. Больная самостотельно обратилась в КазНИИОиР, осмотрена рекомендована диагностическая гистероскопия и диатермоэлектроэксцизия шейки матки. После проведенного амбулаторного обследования больная госпитализирована в отделение диагностики и лечения опухоли.

Анамнез жизни:
росла и развивалась соответственно возрасту, болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Сопутствующая патология – Камень в почке в каком не знает.
Гемотрансфузия, травм не было. Операция – 1986 - аппендоэктомия. Аллергии - неотягощена. Наследственность – не отягощена.
Гинекологические заболевания: не помнит..

Общий статус:
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Показатели гемодинамики – АД 150 /80 мм. рт. ст. Пульс 76 в мин., удовлетворительных характеристик. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. ЧДД 14 в мин. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Печень и селезенка не пальпируется. Живот мягкий, б/болезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Костно-суставная система без патологии, движения в крупных суставах не ограничены. Стул и мочеиспускание свободное, безболезненное.
Молочные железы – мягкие, безболезненные, регионарные зоны без особенностей.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
ЗО: Слизистая влагалища и шейки матки чистые, из цервикального канала виден полип размером до 1см, багрового цвета. Выделении бели, незначительные.
РВ: Шейка матки, эластичная, подвижная. Матка и придатки без особенностей. В малом тазу инфильтрата нет.

ОАК от 28.05.10: Нв – 111 г/л, Эр – 4,0 х1012, Л – 6,3х109, СОЭ- 22ммоль/л
ОАМ от 28.05.10: белок –нет, лейк – 0-2 в п/зр.
Б/хим.ан.крови от 28.05.10.-Общ.белок-74,1; АЛТ-0,19;АСТ-17,28;Глюк.-6,12;Общ.бил.-14,7; мочевина-6,4.
Коагулограмма от 28.05.10.- АПТВ-26,1; ПО-120,1; Фиб.- 3,3; Э.тест-отр; Тр.тест-V.
Ан.кр. на RW, ВИЧ, HBSAg, гепатит «С» от 28.05.10. № 828 – отрицательный.
Группа крови В(III) третья, Rh(+) положительный.

R-графия легких от 31.05.10. – R- картина Хр. бронхит
Обследовано: ЭКГ от 27.05.10. –Ритм синусовый ЧСС- 73 уд в. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультирована кардиологом от 27.05.10.- Артериальная гипертония 3ст. риск 3. ХСН 0.

Заключение:
Учитывая клинических данных, планируется оперативное лечение в объеме: Диагностическая гистероскопия, лечебно-диагностическая конизация шейки матки.

02.06.10г произведена Диагностическая гистероскопия, лечебно-диагностическая конизация шейки матки.
Гистология О. № 16717-741 от 07.06.10г Стационарный эндоцервикоз шейки матки (простая железисто-кистозная псевдоэрозия шейки матки). Железистая гиперплазия эндометрия.

Послеоперационный период протекал без осложнении, проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача гинеколога с рекомендациями.