Клинический проект. Тромбоэмболия легочной артерии

Больной М., 68 лет, поступил в клинику с жалобами на внезапно возникшую одышку потерей сознания , судорогам сердцебиение, острые боли под правой лопаткой, усиливающиеся при дыхании, кашель с небольшим отделением мокроты с примесью алой крови.
В анамнезе: в течение 5 лет страдает сердечной недостаточности , аритмии по поводу чего неоднократно лечился 3 года назад было проведено апендоэктомия .
Заболел остро 3 часа назад, когда появились вышеуказанные симптомы.
Объективно: общее состояние тяжелое. Резкий цианоз видимых слизистых оболочек, акроцианоз. Холодный пот, одышка 36 в минуту. Набухание яремных вен. ЧСС 110 АД 90/60

Задача
Составление предварительного диагноза
Дифференциальная диагностика
Алгоритмы диагностики ТЭЛА

На основание данные жалобы :
внезапно возникшую одышку потерей сознания , судорогам , острые боли под правой лопаткой, усиливающиеся при дыхании, кашель с небольшим отделением мокроты с примесью алой крови.
Данные анамнезы :
страдает сердечной недостаточности и аритмии
Составим предварительный диагноз :
Тромбоэмболия легочной артерии

Обшей анализ крови
Обшей анализ мочи
Биохимический анализ крови
Обеление уровень Тропонина
Д – Димера
ЭКГ
Рентген органов грудной клетке
Эхокардиография
Компьютерная томография легочных сосудов
Чреспищиводная эхокардиография
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Венозная компрессионная ультрасонография
Ангиография легочных сосудов
Алгоритмы диагностики ТЭЛА
.

Определение уровня D- димера
Лабораторные методы исследования, используемые в диагностике ТЭЛА, ограничиваются определением уровня D- димера и в целях стратификации риска тяжести течения — определением тропонина и proBNP.

ЭКГ
Классическими признаками ТЭЛА на ЭКГ являются - SI QIII TIII (синдром McGinn - White), блокада правой ножки пучка Гисса (полная, неполная), P - pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 - V3).

Рентгенография органов грудной клетки. Изменения проявляются редко (частота появления составляет от 2 % (симптом Вестермарка) до максимальных 37,5 % - инфаркт, пневмония при эмболизации мелких ветвей легочной артерии), не являются строго специфическими, помогают отличить ТЭЛА от других патологий. Критериями ТЭЛА по рентгенограмме являются расширение правой границы сердца, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени, расширение тени верхней полой вены, высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани, дисковидные ателектазы, обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка). В настоящее время в рекомендациях и алгоритмах диагностики ТЭЛА рентгенография отсутствует.

Эхокардиография.
ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют:
расширение правых отделов сердца,
выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов,
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу [показать] .
непосредственная локация тромба в легочной артерии,
выраженная регургитация на трикуспидальном клапане,
признак 60/60 [показать] .

Компьютерная томография легочных сосудов.
В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием — это стандарт не инвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности.
Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография — чувствительность 83% и специфичность 96%

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия – достаточно чувствительный метод диагностики, который используется преимущественно в тех случаях, когда противопоказана КТ.
При негативных результатах сцинтиграфии у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА можно исключить диагноз тромбоэмболии (I, A).
Положительные результаты сканирования у пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА подтверждают диагноз, но у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные методы обследования (IIb, B ).

Венозная компрессионная ультрасонография позволяет обнаружить тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тем самым подтвердить ТЭЛА в случае ложнонегативных результатов, которые могут быть получены при однодетекторной КТ. Этот метод обследования показан также в тех случаях, когда пациентам не может быть проведена КТ, ангиография или другие методы визуализации тромба в легочных артериях, – характерная клиника ТЭЛА в сочетании с подтвержденным источником тромбов в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей позволяет диагностировать ТЭЛА (I, B ).