Минимально инвазивная эзофагэктомия: беспристрастный разговор

Шейный отдел
Грудной отдел
Брюшной отдела
Трахеальный
Аортальный
Бронхиальный
Подбонхиальный
Ретрокардиальный
Наддиафрагмальный
Внутридиафрагмальный
Поддиафрагмальный
Межаортобронхиальный
ПИЩЕВОД: ГДЕ ОН ЕСТЬ?

КРОВОСНАБЖЕНИЕ:
Верхняя треть – пищеводные ветви из нижней щитовидной артерии
Средняя тереть – пищеводные ветви от аорты
Нижняя треть – нижняя диафрагмальная и левая желудочная артерии
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК:
Верхняя треть – плечеголовная вена
Средняя треть – непарная и полунепарная вены
Нижняя треть – притоки воротной вены
ПИЩЕВОД: КРОВОСНАБЖЕНИЕ

ПИЩЕВОД: ИНЕРВАЦИЯ И ЛИМФООТТОК
ИННЕРВАЦИЯ:
Пищеводное сплетение блуждающего нерва
ЛИМФООТТОК:
Верхняя треть – лимфоузлы верхнего средостения и шеи
Средняя треть – лимфоузлы верхнего и нижнего средостения
Нижняя треть – лимфоузлы нижнего средостения и верхнего этажа брюшной полости

САМОЕ ВАЖНОЕ…
ЕДИНСТВЕННАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДА – ПРОВЕДЕНИЕ ПИЩИ!

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЙ ДОСТУП КАК ИННОВАЦИЯ
0
1906
1992
C. Roux
Первая успешная субтотальная тонкокишечная подкожная пластика пищевода
Sir Alfred Cuschieri
Первая успешная торакоскопическая эзофагэктомия
0
Наши предки
Мы

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
РКИ
РКИ
РКИ
РКИ
РКИ
РКИ
РКИ
Систематические обзоры и
мета-анализы
ОТВЕТЫ

МИРОВОЙ ОПЫТ
14.311 эзофагэктомий
Zhou C, Zhang L, Wang H, Ma X, Shi B, Chen W, et al. (2015) Superiority of Minimally Invasive Oesophagectomy in Reducing In-Hospital Mortality of Patients with Resectable Oesophageal Cancer: A Meta-Analysis

МИРОВОЙ ОПЫТ
15.790 эзофагэктомий
Waresijiang Yibulayin et al. Minimally invasive oesophagectomy versus open esophagectomy for resectable esophageal cancer: a meta-analysis. World J Surg Oncol. 2016; 14: 304.

ПОЧЕМУ?
Хороший обзор – высокая прецизионность мобилизации органа
Троакарная рана – низкий риск развития инфекционного процесса
Малое количество осложнений – сниженные затраты на лечение в послеоперационном периоде

МОЖЕМ ЛИ МЫ РЕКОМЕНДОВАТЬ МИД ДЛЯ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА?
НЕ СОВСЕМ…
Мало исследований, посвященных отдаленным результатам
В основном МИД применяется при T1-T2
Ограниченность использования при ранее предшествующих реконструктивных операциях на органах ЖКТ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
?
Методика операции
Положение больного во время торакоскопического этапа эзофагэктомии
Способ формирования желудочного трансплантата
Вид минимально инвазивной эзофагэктомии

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ
Операция по
Ivor-Lewis
Операция из 2-х доступов: торакальный и абдоминальный
Формирование пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости

Операция по McKeown
Операция из 3-х доступов: торакальный, абдоминальный и шейный разрез
Формирование пищеводно-желудочного анастомоза на шее
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ

Luketich J.D, ArjunPennathur, Omar Awais, Ryan M. Levy, Samuel Keeley, ManishaShende, Neil A. Christie, Benny Weksler, Rodney J. Landreneau, Ghulam Abbas, Matthew J. Schuchert, Katie S. Nason:Outcomes After Minimally Invasive Esophagectomy. Review of Over 1000 Patients
1011 эзофагэктомий
Ivor-Lewis – 530
McKeown - 481

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
На левом боку
Lateral decubitus

На животе
Prone position
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

Улучшение мобилизации верхнего отдела пищевода и количества удаляемых лимфоузлов в области верхней апертуры
Смещение легких к передней стенки грудной полости и скопление крови ниже области диссекции обуславливают улучшение визуализации операционного поля
Не требуется установки дополнительного порта для ассистента
Снижение тракции легкого приводит к уменьшению количества легочных осложнений
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
На животе
Prone position
На левом боку
Lateral decubitus

ГИБРИДНАЯ ПОЗИЦИЯ
Lateral decubitus – мобилизация верхнего отдела пищевода
Prone position – мобилизация среднего и нижнего отделов пищевода
Результат (по сравнению с LD):
Увеличение количества удаляемых лимфоузлов
Увеличение времени операции
SEMI-PRONE POSITION
Положение на левом боку с отклоненной кпереди грудной клеткой
Результат (по сравнению с LD):
Улучшение визуализации заднего средостения, пратрахеальной области и зоны бифуркации трахеи
НА СПИНЕ
Результат (по сравнению с остальными методиками):
Возможность одновременного выполнения торакального и абдоминального этапов
Возможность пальпации при выраженном периэзофагите
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
Увеличение частоты повреждений возвратных нервов

Park S, Hwang Y, Lee HJ, Park IK, Kim YT, Kang CH. Comparison of robot-assisted esophagectomy and thoracoscopic esophagectomy in esophageal squamous cell carcinoma
ТРАДИЦИОННАЯ МИНИИНВАЗИВНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ
РОБОТИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ
ВИД ОПЕРАЦИИ