Технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника. Прямая и непрямая репозиция

Задачи
Репозиция - метод, процесс, результат
Показания и противопоказания для разных видов репозиции
Преимущества и опасности прямой и непрямой репозиции
Принципы миниинвазивной хирургии
Представление о технических возможностях и приемах

Стабильный остеосинтез [1958]
Прямая открытая репозиция
Биологический остеосинтез
[Mast et al, 1989]
Непрямая открытая репозиция
Миниинвазивный остеосинтез
Непрямая закрытая репозиция
[Krettek et al, 1996]
Развитие идеи и техники остеосинтеза

Метод – прямая репозиция

Метод – прямая репозиция

Метод – непрямая репозиция

Метод- непрямая репозиция

Процесс (понять две проблемы!)
1. Какая часть кости сломана
- внутрисуставной: анатомическая репозиция - метафизы и диафизы: непрямая
2. Теория растяжения Перрена
- простой перелом: абсолютная стабильность, анатомическая репозиция
- сложный перелом: относительная стабильность, функциональная репозиция

Биологическая цена качества репозиции
Качество
репозиции
Качество
кровоснабжения
?

Результат
От метода не зависит
Сохранение кровоснабжения мягких тканей и кости - необходимость
--размер кожного разреза – не главное
--бережное отношение к мягким тканям
--знание хирургической анатомии
Планомерное достижение цели-восстановления целостности

Цель = Принципы остеосинтеза
Адекватная репозиция перелома
анатомическая
длина-ротация-угол
Стабильная фиксация
ригидная
динамическая
Сохранение кровоснабжения
атравматическая хирургическая техника
Ранняя безболезненная мобилизация
= МИО

Прямая репозиция - pro
Внутрисуставные переломы
Простые переломы
-незначительное нарушение питания кости
-хирургическая травма мягких тканей и потенциальная травма для кровоснабжения кости компенсируется преимуществами анатомической репозиции и стабильности

Анатомическая репозиция
Внутрисуставные переломы

Внутрисуставные
переломы

Простые метафизарные переломы
Анатомическая репозиция

Переломы костей предплечья
Анатомическая репозиция

Прямая репозиция - contras
Длинный разрез кожи
Необходимость формирования полноценного кожно-фасциального лоскута
Повреждение надкостницы
Непосредственный контакт с переломом
Для уменьшения напряжения мягких тканей
Для предотвращения ретракции лоскута
Уже поврежденной
Необходимость мобилизации отломков

Щипцы Вебера
Инструменты для прямой репозиции и временной фиксации

Щипцы Шпаньера

Щипцы Матта

Щипцы Вербрюгге

Щипцы Фарабефа
Footer Text

Щипцы Юнгблатта
*

*
Щипцы «King Tong»

Ретракторы
Гомана
Серкляж

Коллинеарные щипцы

Непрямая репозиция - pro
Принципы МИО
Внесуставные оскольчатые переломы
Метафизарные или диафизарные переломы с наличием ран или потенциально инфицированными мягкими тканями
Системные заболевания
Травмы мягких тканей
Политравма

Цели непрямой репозиции
Восстановление длины
Устранение ротации
Восстановление механической оси
Восстановление контакта между проксимальным и дистальным метаэпифизами

Непрямая - contras - трудности
Малые разрезы
Зона перелома
интактна
Репозиция в поздние сроки
Необходимость использования дополнительных инструментов
«Видит» только ЭОП
Знание хирургической анатомии
Тракционный стол, дистрактор, вытяжение, АНФ
Дополнительная травма мягких тканей
Дорого!
Надо знать куда приложить

Ручная репозиция
AO дистрактор
Джойстики
«Push-pull» зажимы
Ортопедический стол
Наружный фиксатор
Имплантат
Непрямая репозиция вытяжением
Вытяжение по оси (руки, тракционнный стол, дистрактор)
Лигаментотаксис
Репозиция имплантатом

Инструменты для непрямой репозиции
Ортопедический стол
Наружный фиксатор
АО-дистрактор

Инструменты для непрямой репозиции
Вытяжение руками или скелетное
Ординаторы
Минусы:
сложно удержать
утомительно
при МИО - R-облучение рук

Лигаментотаксис
Наружный фиксатор
Тяга за палец (пальцы), пятку и т.д.

Лигаментотаксис

Валик
Джойстик
Пластина
Винт
Коллинеарные щипцы
Инструменты для непрямой репозиции

Poller винт или спица
Инструменты для непрямой репозиции

Открытая непрямая репозиция
Техника «Тяни – толкай»
(THE PUSH-PULL TECHNIQUE)
Laminar spreader
(Пластинчатый
«раздвигатель»)

Закрытая непрямая репозиция
просто
сложно
... для сложного перелома
... для простого перелома
(сложные) метафизарные переломы
(сложные) диафизарные переломы

Комбинация методов:
открытая-закрытая, прямая-непрямая
Суставные переломы, распространяющиеся на диафиз

Прямая и непрямая
открытая
Закрытая непрямая
Комбинация методов:
открытая-закрытая, прямая-непрямая

Хирургическая техника репозиции
Сохранение кровоснабжения или хороший обзор
Биология или механика
Эластично или жестко
Анатомично или функционально

Инструменты и оборудование