Организация службы охраны репродуктивного здоровья девочек от 0 до 18 лет

Основные направления деятельности специализированной службы охраны репродуктивного здоровья девочек
Изучение динамики нарушений
репродуктивного здоровья
девочек от 0 до 18 лет
Улучшение качества
гинекологической помощи девочкам России
Совершенствование критериев
комплексной оценки состояния
репродуктивного здоровья девочек

Гинекологическая помощь девочкам-подросткам в возрасте от 18 до 19 полных лет,
если они изъявляют желание,
может оказываться в кабинетах гинекологии детского и подросткового возраста
С учетом рекомендации ВОЗ
к подросткам относятся все лица
в возрасте от 10 до 20 лет
(19 лет 11 месяцев и 29 дней).

Гинекологическая помощь детям до 18 лет оказывается в рамках специальности «акушерство и гинекология» (14.00.01) вне зависимости от места работы специалиста
На должность врача, специализирующегося в обследовании и лечении детей с гинекологическими заболеваниями, назначается врач, имеющий специальность «лечебное дело» или «педиатрия» и удостоверение о прохождении послевузовской первичной подготовки по акушерству и гинекологии, в том числе детского возраста
(приложение № 7 к приказу № 186 МЗ РСФСР от 15.11.91 года)

Временное положение о враче – акушере-гинекологе,
обслуживающем детей и подростков
Принимает участие совместно с педиатром и подростковым врачом в организации и проведении профилактической работы среди девочек, девушек;
Организует своевременную диагностику и проводит лечение гинекологических заболеваний у девочек;
Обеспечивает диспансерное наблюдение гинекологических больных среди детей возраста становления репродуктивной системы, проведения им комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий;
При выявлении нежелательной беременности у подростков рекомендует наиболее рациональное прерывание беременности с последующей реабилитацией репродуктивной функции (при прогрессирующей беременности осуществляется наблюдение в женской консультации);
Обращает особое внимание на подготовку девочек к материнству и профилактике непланируемой беременности, подростковой контрацепции;
Проводит экспертизу заболеваемости детей и подростков, анализ причин и последствий абортов у них;
Разрабатывает и осуществляет конкретные мероприятия, направленные на оздоровление контингента девушек, вступивших в половую жизнь;
Приложение 7 к приказу МЗ РСФР от 15.11.91 г. № 186

Аттестация врача, работающего в системе оказания специализированной гинекологической помощи детям от 0 до 18 лет
Осуществляется на общих основаниях в соответствии с приказом № 33 Минздравмедпрома России от 16.02.95 г. и дополнениями, указанными в приказе №79 от 17.03.1998 г. «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации».
Переподготовка специалиста, оказывающего гинекологическую помощь детям и подросткам для подтверждения имеющейся квалификационной категории проводится каждые 5 лет по программе переподготовки врача - акушера-гинеколога.
Лицензирование специалистов проводится по программе основной специальности (акушер-гинеколог или педиатр)

Основные виды деятельности врача, специализирующегося на оказании
гинекологической помощи детям и подросткам
Профилактические осмотры.
Консультации и консультирование юных пациенток и их законных представителей, обратившихся за специализированной помощью в кабинет гинекологии детей и подростков.
Диспансеризация больных и выздоравливающих детей.
Санитарно-просветительская работа

Структура организации специализированной гинекологической помощи
Первый уровень – ФП и ФАП, кабинеты школьных врачей, врачебные амбулатории, участковые больницы
Второй уровень – кабинеты детского гинеколога городских и областных детских поликлиник и диагностических центров, подростковых и молодежных центров, центров планирования семьи, женских консультаций, родильных домов, санаториев
Третий уровень – кабинеты и специализированные гинекологический койки или отделения областных и окружных больниц, являющихся базами кафедр медицинских академий и университетов, НЦ и НИИ здоровья детей, охраны здоровья матери и ребенка
Четвертый уровень – кабинет врача гинекологии детского и подросткового возраста и гинекологическое отделение государственных федеральных учреждений ФГА «Росмедтехнологии»

Характеристика I уровня гинекологической помощи детям
Исполнитель: школьный врач, семейный врач, педиатр, акушер-гинеколог или специально обученный средний медицинский персонал
Проведение подушевых профилактических осмотров в организованных детских коллективах
Своевременное направление девочек с подозрением на гинекологическое заболевание к детскому гинекологу
Санитарно-просветительская работа с девочками, родителями, воспитателями, педагогами, средним медицинским персоналом

ПРИКАЗ МЗМП РФ N 60
от 14 марта 1995 года
“Об утверждении инструкции по проведению
профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов”
Этапы осмотра:
Модель А - в условиях медицинского
кабинета дошкольного учреждения, школы;
Модель Б - в условиях детской поликлиники;
Модель В (смешанный вариант)
- доврачебный / доврачебный + педиатрический
в условиях медицинского кабинета
дошкольного учреждения или школы,
- специализированный / педиатрический +
специализированный в условиях поликлиники.

Осмотр гинекологом девочек декретированных возрастов должен включать:
1 мин. сбор анамнеза 30 сек. осмотр вторичных половых признаков 1 мин. осмотр и пальпацию молочных
желез 30 сек. осмотр наружных половых органов 5 мин. ректальное исследование 4 мин. взятие мазка на микрофлору
4 мин. посев выделений на микрофлору, чувствительность к а/б 4 мин. оформление документации
20 мин. (Приказ № 60 МЗ и МП РФ,14.03.95)

ПРИКАЗ МЗ РФ N 154
от 05 мая 1999 года
“О совершенствовании медицинской помощи
детям подросткового возраста”
Амбулаторно-поликлиническая помощь детям подросткового возраста осуществляется детскими поликлиниками (отделениями) по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет включительно. Другие амбулаторно-поликлинические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры планирования семьи и реконструкции, реабилитационные учреждения и др.) должны решать специальные вопросы охраны здоровья, оказывать консультативную помощь, осуществлять углубленное диагностическое обследование, а при наличии соответствующей материальной базы - лечение и реабилитацию.
Стационарная помощь детям в возрасте до 17 лет включительно обеспечивается в стационарах общей сети по направлениям детских и подростковых лечебно-профилактических учреждений. Госпитализация подростков в детские стационары разрешается в индивидуальном порядке по решению главных врачей.

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития России № 633
от 13.10.2005 г.
“Об организации медицинской помощи”
Специализированная гинекологическая медицинская помощь может быть организована в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, госпиталь, перинатальный центр)
В рамках высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи гинекологическая помощь детям и подросткам может быть организована федеральными специализированными медицинскими учреждениями

ПРИКАЗ МЗиСР РФ
N 223
от 30 марта 2006 года
“О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации”
Рекомендуемая структура женской консультации в зависимости от численности обслуживаемого населения:
кабинеты специализированных приемов, в том числе гинекологии детского и подросткового возраста

Показатели профилактической работы врача
Полнота охвата медицинскими осмотрами (отношение числа осмотренных детей к числу детей, подлежащего осмотру, умноженное на 100),
Процент детей, осмотренных с целью выявления заболевания
(отношение числа осмотренных детей к численности населения соответствующего возраста и пола),
Частота выявленных заболеваний
(отношение числа выявленных заболеваний к числу осмотренных детей).

Общее количество девочек, проживающих на территории субъекта РФ, в том числе:
I группа (от 0 до 4 лет,11 мес, 29 дней) - ___________ девочек
II группа (с 5 лет до 9 лет, 11 мес, 29 дней) - ___________ девочек
III группа (с 10 лет до 14 лет, 11 мес, 29 дней) - ___________ девочек
IV группа (с 15 до 17 лет,11 мес, 29 дней) - ___________ девочек

Данные профилактических осмотров и результаты осмотров девочек, обратившихся в кабинет гинеколога детей и подростков

Сохранение специализированных кабинетов в подростковых и молодежных центрах, центрах планирования семьи и репродукции продиктовано появлением у современных подростков проблем, связанных с нежелательной беременностью, необходимостью подбора контрацепции, профилактики и лечения ИППП

Характеристика II уровня гинекологической помощи детям
Исполнитель: врач кабинета гинекологии детей и подростков
Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у девочек, обратившихся самостоятельно или направленных другими специалистами
Координация работы специалистов I-го уровня
Динамическое обследование и наблюдение девочек из групп риска патологии репродуктивной системы и бесплодия, а также детей декретированных возрастов (первоклассницы, девочки в возрасте 11-12, 14-15 лет, 16 и 17 полных лет)
Своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
Индивидуальные и групповые занятия с подростками с учетом их возраста (по проблемам общей и интимной гигиены, анатомии и физиологии репродуктивной системы, профилактики нежелательной беременности и ИППП)

Приказ МЗиСР РФ N 319
от 28 апреля 2006 года
«Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники»
Наименование должностей
Число должностей на 10 тысяч детей до 17 лет 11 месяцев 29 дней, прикрепленных к поликлинике
Врач - акушер - гинеколог
1,25

На каждую должность детского гинеколога вводится:
- 1 должность медицинской сестры
- 1 должность санитарки врачебных кабинетов.
Медицинская сестра должна владеть:
- медицинскими манипуляциями, предусмотренными в программе специализированной помощи детям,
- ведением беседы с пациентками и их родителями по всем проблемам сохранения репродуктивного здоровья

ПРИКАЗ МЗиСР РФ
№ 621
от 30.12.2003
“О комплексной оценке состояния здоровья детей”
Положение о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения
Критерии оценки состояния здоровья детей
Критерии оценки биологической зрелости и функционального состояния детей и подростков

Вне зависимости от места проведения специализированного амбулаторного приема девочек, график работы врача – акушера-гинеколога, сотрудничающих с ним медицинской сестры и санитарки, согласно приказу №186 Минздрава РСФСР от 15.11.91 г., строится с учетом необходимости обеспечения, как самого приема или консультаций в стационаре, так и проведения профилактической и санитарно-просветительной работы.

Показания к направлению ребенка
к детскому гинекологу
(информация для педиатров)
Боли в животе в любом возрасте.
Изменение формы живота.
Отклонения в строении наружных половых органов.
Появление признаков полового развития до 8-летнего
возраста (рост молочных желез, половое оволосение,
кровяные выделения из половых путей ).
Отсутствие вторичных половых признаков у девочек в 13 и
старше лет.
Отсутствие менструации в 15 и старше лет.
Нарушения менструального цикла (маточные кровотечения,
нерегулярные или редкие менструации, вторичная
аменорея).
Воспалительные и другие патологические изменения
наружных половых органов.
Наличие патологических выделений из половых путей.
Лейкоцит- и бактериурия.
Приложение №8 приказа № 186 МЗ РФ от 15.11.91 г.

Показания к направлению ребенка
к детскому гинекологу
(информация для педиатров)
Отклонения от нормативной массы тела в периоде полового
созревания (ожирение II-III степени, дефицит массы тела более 10%).
Состояние после оперативных вмешательств на органах малого таза, в
том числе по поводу аппендицита, криптогенного или иного
перитонита и пр.
Декомпенсированные формы хронического тонзиллита,
тонзиллэктомия в возрасте менархе.
Ревмокардит
Хламидиоз
Туберкулез
Указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и
томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза.
В декретированный возраст - При оформлении в дошкольное детское
учреждение, при поступлении в школу, в возрасте менархе, при
окончании школы, с началом
половой жизни.
Приложение №8 приказа № 186 МЗ РФ от 15.11.91 г.

Осмотр девочек декретированных возрастов должен включать:
- оценку соответствия степени физического и полового развития паспортному возрасту,
- визуальное и пальпаторное исследование молочных желез,
- ректоабдоминальное гинекологическое исследование девственниц,
- влагалищное исследование девочек, приобретших опыт сексуальных контактов

Девочка от 0 до 12 месяцев жизни
I этап (доврачебный):
-сбор данных анамнеза; -антропометрия (рост, масса тела, окружность головы и груди)
II этап (осмотр педиатром):
- осмотр наружных половых органов (особенности гимена, размеры клитора, анатомия и окраска вульвы, половых губ и промежности, характер выделений из половых путей)
III этап (осмотр другими специалистами, в том числе гинекологом детей и подростков или акушером-гинекологом по показаниям)
IV этап (оценка физического и нервно-психического развития, а также группы здоровья с учетом соматического и гинекологического статуса)

Девочка в возрасте 3 лет
I этап (доврачебный):
-анкетный тест с учетом данных анамнеза;
-антропометрия (рост, масса тела, окружность груди)
- оценка состояния молочных желез и других вторичных половых признаков
II этап (осмотр педиатром):
- осмотр наружных половых органов (особенности гимена, размеры клитора, анатомия и окраска вульвы, половых губ и промежности, характер выделений из половых путей)
III этап (осмотр другими специалистами, в том числе
гинекологом детей и подростков по показаниям)
IV этап (оценка физического, полового и нервно-психического развития, а также группы здоровья с учетом соматического и гинекологического статуса)

Девочка в возрасте 6-7 лет
I этап (доврачебный):
-анкетный тест с учетом данных анамнеза;
-антропометрия (рост, масса тела, окружность груди)
- оценка осанки, состояния стопы и остроты зрения
II этап (осмотр педиатром):
- оценка развития вторичных половых признаков (молочных желез и лобкового оволосения)
-осмотр наружных половых органов
III этап (осмотр другими специалистами, в том числе
гинекологом детей и подростков по показаниям)
IV этап (оценка физического, полового и нервно-психического развития, а также группы здоровья с учетом соматического и гинекологического статуса)

Девочка в возрасте 15-17 лет
Девочка в возрасте 10-14 лет
I этап (доврачебный):
-анкетный тест с учетом данных анамнеза;
-антропометрия (рост, масса тела, окружность груди)
- оценка осанки, состояния стопы и остроты зрения
II этап (осмотр педиатром)
III этап (осмотр гинекологом детей и подростков):
- оценка развития вторичных половых признаков
по Таннеру и особенностей ритма и характера
менструаций (при их наличии)
- осмотр наружных половых органов
IV этап (оценка физического, полового и нервно-психического развития, а также группы здоровья с учетом соматического и гинекологического статуса)

Девочка в возрасте 15-17 лет
I этап (доврачебный):
-анкетный тест с учетом данных анамнеза;
-антропометрия (рост, масса тела, окружность груди, величина межвертельного размера костного таза)
- оценка осанки, состояния стопы и остроты зрения
II этап (осмотр педиатром)
III этап (осмотр гинекологом детей и подростков):
- оценка развития вторичных половых признаков
по Таннеру и особенностей ритма и характера
менструаций (при их наличии)
- осмотр наружных половых органов, по показаниям
гинекологическое исследование
- оценка репродуктивного поведения
IV этап (оценка физического, полового и нервно-психического развития, а также группы здоровья с учетом соматического и гинекологического статуса)

Оформление диагноза следует производить в соответствии с обозначением болезней и состояний, представленным в «Международной классификации болезней 10 пересмотра»

Группы диспансерного наблюдения
Девочки с нарушением физического развития и полового созревания
(1 группа диспансерного наблюдения),
Девочки с гинекологическими заболеваниями
(2 диспансерная группа)
Девочки с хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологией
(3 диспансерная группа).

Данные профилактических осмотров и результаты осмотров девочек, обратившихся в кабинет гинеколога детей и подростков

Патологическая пораженность – показатель, статистически выражающийся отношением числа заболеваний, имеющихся на данный момент, к средней численности населения, умноженное на 1000.

Гинекологическая заболеваемость определяется числом первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения в данном году и вычисляется отношением числа заболевших детей за год к общей численности населения соответствующего возраста и пола.

Показатель заболеваемости с учетом нозологии характеризует количество каждого зарегистрированного заболевания на 100 (%), 1 тысячу (‰) или 10 тысяч человек соответствующего возраста и пола за определенный интервал времени.

Оценка качества диспансеризации
Полнота охвата наблюдением здоровых, больных и подверженных риску заболеть детей,
Частота ранней постановки больных на диспансерное наблюдение,
Степень выполнения планов посещения, обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий,
Динамика показателя эффективности диспансеризации
(ПЭД,% = разность числа девочек, переведенных в разряд с улучшенным состоянием здоровья и числа девочек, переведенных в разряд с ухудшенным здоровьем / общая численности осмотренных в процессе диспансеризации пациенток)

Врачи – акушеры-гинекологи, ведущие специализированный гинекологический прием детей до 18 лет в Центрах планирования семьи и репродукции, помимо основного регламента деятельности, должны осуществлять информационно-обучающую работу по вопросам профилактики абортов, контрацепции и др.
Количество девушек, обратившихся за советом о любой контрацепции в отчетном году _______.
Из их числа применили аварийную контрацепцию _______, используют постоянную контрацепцию ______, в их числе спермициды ___________, презервативы _________, комбинированные оральные контрацептивы ________, импланты ________, препарат «Депо-провера»________, ВМС_________.
Число консультаций, проведенных детскими гинекологами по вопросам сексуального поведения__________.
Число девочек, обратившихся с проблемами репродуктивного здоровья, которые курят ________, употребляют алкоголь ________, психотропные и наркотические вещества ________.

Характеристика III уровня гинекологической помощи детям
Исполнитель: врач специализированного или неспециализированного детского отделения, врач гинекологического отделения для взрослых
Организация специализированного отделения в детских стационарах с полноценно оснащенным оперативным, в том числе эндоскопическим блоком, в крупных населенных центрах (в составе Федеральных клинических учреждений, медицинских НЦ или НИИ, специализирующихся на охране репродуктивного здоровья детей)
Развертывание специализированных коек в стационаре для взрослых женщин при условии выделения боксированного отсека или палаты
Госпитализация больных девочек в соответствии с перечнем основных клинических форм, подлежащих обследованию и лечению в стационарных условиях (приложение № 5 приказа МЗ РСФСР № 186 от 15.11.91)

Может осуществляться на выделенных койках:
неспециализированного детского отделения общих стационаров (больниц скорой медицинской помощи, центральных районных больниц, участковых больниц),
детских стационаров областных, окружных и республиканских многопрофильных больниц, являющихся базами кафедр медицинских академий и университетов,
научных центров и научно-исследовательских институтов здоровья детей, охраны здоровья матери и ребенка.
Стационарная помощь детям с гинекологической патологией

Критерии отбора пациенток на госпитализацию
Тяжесть состояния больной
Необходимость хирургического вмешательства или манипуляций с использованием анестезии
Проведение комплексного обследования с использованием современных диагностических технологий, как для уточнения диагноза, так и для контроля за эффективностью терапии
Необходимость подбора и проведения комплексной терапии

Вместе с направлением на госпитализацию врач кабинета гинекологии детского и подросткового возраста должен выдать родителям больной девочки на руки подробную выписку из медицинской карты амбулаторного больного (форма № 027/у) с указание характера и особенностей развития и течения настоящего заболевания и данных лабораторных исследований.

ПРИКАЗ МЗиСР РФ
N 220
от 29 марта 2006 года
«Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях»
Хирургическое лечение пороков развития гениталий
мочевыделительной системы.
Многокомпонентная консервативная терапия при преждевременном
половом созревании.
Комплексное лечение при врожденных адреногенитальных нарушениях,
связанных с дефицитом ферментов.
Комплексное лечение неопределенности пола и псевдогермафродитизма.
Многокомпонентная заместительная терапия при гипопитуитаризме.
Комплексное лечение при синдроме Тернера.
Комплексное лечение гиперпролактинемии.
Распространенный генитальный эндометриоз.

Данные о результатах госпитализации девочек с гинекологическими заболеваниями

Показатели оперативной деятельности детских гинекологов

Девочки, достигшие возраста 18 лет, беременные подростки и юные родильницы должны передаваться для дальнейшего ведения акушеру-гинекологу, наблюдающему взрослых женщин с «Переводным эпикризом на ребенка, достигшего возраста 18лет»
(приложение 2 к приложению 3
приказа № 154 Минздрава РФ от 5.05.99 г.)

Девочки до 18-летнего возраста с осложнениями беременности раннего срока, абортом и его осложнениями направляются в стационар взрослой сети (гинекологическое отделение, родильный дом)

Контроль качества специализированной гинекологической помощи детям и подросткам в амбулаторных условиях
и оказание необходимых консультаций врачу кабинета гинекологии детского и подросткового возраста последовательно осуществляет - заведующий детской поликлиникой
(женской консультацией, ЦПС, ПЦ, МЦ и др.),
- главный внештатный детский
гинеколог,
главный акушер-гинеколог соответствующей территории.

Организации, обеспечивающие подготовку и повышение квалификации гинекологов детей и подростков
Кафедра детской и подростковой гинекологии ФУВ
С-ПбГПМА (зав.- проф. Ю.А.Гуркин)
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ММА им И.М.Сеченова на базе ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологии» (зав. - директор ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологии», академик РАМН В.И.Кулаков)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ (зав. -академик Г.М.Савельева) с курсом детской гинекологии (зав. - проф. В.Ф.Коколина)
Кафедры акушерства и гинекологии Центрального, Приволжского, Кавказского, Уральского, Сибирского, Приморского округов РФ