Острые коронарные синдромы

Мужчина 55 лет жалуется на сильные боли(сила боли 10-10) в груди за грудиной. Боль иррадирует в левую руки, нижнюю челюсть, имеется тошнота, и глубокое чувство надвигающей смерти. Он покрыть маленькими бусинками пота.

Ишемическая Болезнь Сердца
ВОЗ 2002
ИБС –ведущая причина смерти во всем мире.
3.8 миллион мужчин и 3.4 миллион женщин умирают в каждом году от ИБС.
Высокая смертность от заболеваний коронарных артерий в России, Китае и Индии.
Например, рост смертности в Казахстане составило в периоде 1988 – 1998:
Мужчины +56%, Женщины +36%

Факторы Риска
Изменяемые факторы
Курение
Малоподвижность и плохое физическое развитие
Ожирение
Диета богатая холестерином
Диабет
Гипертония
Неизменяемые факторы
Мужской пол
Пожилой возраст
Семейный анамнез
Диабет
(хороший контроль снижает риск)

Патофизиология
Коронарный атеросклероз
Продолжительность(прогресс) (НС→ОИМ)
Поставка / Потребность
Разрыв бляшки, агрегация тромбоцитов, формирование локального тромба
Динамический процесс

Атеросклеротический Процесс –
Нестабильная Бляшка
Просвет
Истончение
Богатая липидами
сердцевина
Фиброзная крышка
Bruce Lewis, MD; Marcus Flather, MBBS, MRCP

Коронарная Артерия с Существенным Формированием Бляшки
Дополнительно к уменьшенному просвету, имеется также кальцинированная порция (в правой стороне фото)
Source: University of Utah WebPath

Тромботический Процесс
Воспалительный процесс, эрозия и подрыв ведут к разрыву бляшки
Просвет
Истончение
Липидная
сердцевина
Подрыв фиброзной крышки
Тромб
Фиброзная
крышка
Bruce Lewis, MD; Marcus Flather, MBBS, MRCP, 1999

Агрегация тромбоцитов с формированием тромба
Активированный
тромбоцит
Фибрин
Эритроцит
Bruce Lewis, MD; Marcus Flather, MBBS, MRCP, 1999

Коронарная Артерия с Бляшкой и Формированием Тромба
A – Коронарная Артерия в поперечном срезе
B - Просвет
C – Треснутая Бляшка без крышки
D – Острый тромб
Source: Emergency Cardiovascular Care Library (CD-ROM), American Heart Association, Dallas 1997

Бляшка и Формация Тромба Приводит к Окклюзии
Source: University of Utah WebPath

Окклюзивный Тромбоз
Если тромб закупоривает коронарную артерию в длительном периоде, развивается ИМ с Q зубцом указывающий на инфаркт и некроз
Прерывистые окклюзии также могут привести к некрозу, продуцируя без Q зубца ИМ
Немедленное вмешательства может предупредить или ограничить размеры инфаркта

“ В ишемированной и поврежденной ткани имеется сниженный кровоток, но может быть спасен. Промежуточная зона (пенамбра) может быть жизнеспособным после нескольких часов от начало окклюзии.”
Source: Emergency Cardiovascular Care Library (CD-ROM), American Heart Association, Dallas, 1997

Боль в груди наводящий на ишемию?
Давление, чувства наполнения, сжатия или боль в центре груди продолжающий несколько минут
Иррадирующая боль
Сопутствующая чувство пустоты в голове, потение, тошнота или затруднение дыхания
Чувство общей слабости, беспокойство или надвигающей смерти

В чем наша немедленная оценка (<10 минут) и общее лечение?
Какие другие состояния должны учитываться при вашем дифференциальном диагнозе?

Первичные действия
ABC/жизненные показатели
Сатурация O2
ЭКГ из 12 отведений
Короткий, сфокусированный анамнез и физическое обследование
Первичные кардиологические маркеры
Электролиты и исследования коагуляции
Рентгенограмма груди
Кислород
Аспирин 160 – 325 мг
Нитроглицерин, ПЯ
Морфин

Кислород
До 70% пациентов с ОИМ проявляется гипоксия в первые 24 часов
Вентиляционно-перфузионные нарушения или субклинический отёк легких
Применение только один кислорода может снижать подъем ST сегмента при переднем инфаркте
Все пациенты должны немедленно первично получать кислород
Рассматривать раннюю интубацию пациентам с персистентной гипоксемии и развитием усталости (недостаточности) респираторной мускулатуры

Аспирин
Назначать всем пациентам без аллергии к нему или без существенного кровотечения из ЖКТ
Уменьшает агрегацию тромбоцитов
ISIS-2: При одиночном применении снижает смертность на 23% и при использовании вместо с тромболитиками снижает смертность на 42%.

Нитроглицерин:Действия
Уменьшает ишемическую боль
Увеличивает расширение вен
Уменьшает венозный возврат к сердцу
Снижает преднагрузку и потребность миокарда к кислороду
Расширяет коронарных артерий
Повышает сердечный коллатеральный кровоток

Нитроглицерин: Показания
I Класс: В первые 24 до 48 часов пациентам с подъемом или снижением ST- сегмента, включая:
Недостаточность ЛЖ (острый отёк легких или ЗСН)
Высокий АД (особенно с признаками недостаточности ЛЖ)
Большой передний инфаркт
Стойкая (персистентная) ишемия
Подозрение ишемическую боль в груди
Нестабильная стенокардия (изменения в картине стенокардии)
Острый отёк легких (если систолическое АД > 90 мм.рт.ст)

Сульфат морфина
Уменьшает ишемическую боль и беспокойство
Уменьшает расширение ишемии с путем снижения потребности в кислороде
Эффективен при непрерывности боли и наличии признаках застоя в сосудах (острый отёк легких)
2 – 4 мг ВВ, каждые 5 минут

Оценка первичного ЭКГ
Три классификации (AАК)
Подъем ST – сегмента ≥ 1мм (0.1mV) в 2х или более анатомически прилегающих отведениях или новая, или вероятно новая БЛПГ (БЛП которая затемняет анализ ST- сегмента)
Снижение ST или инверсия T-волны
Не –диагностичный или нормальный ЭКГ

Острая ишемическая болезнь сердца
Хроническая стабильная стенокардия
ИМ с подъемом ST сегмента
Изменения ЭКГ картины с последующим характерным снижением/подъемом сердечных маркеров
ИМ без подъема ST сегмента с подозрением на Нестабильную Стенокардию
Высокий риск Нестабильной Стенокардии
Положительный тропонин (AAК/AКК) без подъема ST-сегмента (картина повреждения)
Промежуточный или низкий риск Нестабильной Стенокардии

Первичные критерии для немедленного вмешательства
Подъем ST сегмента ≥1mV в 2 прилегающих отведениях
Существенное повреждение клеток
БЛПГ, не старая
Расширение QRS ≥0.12 сек
ЛЖ“отведения” (V4-6, I, aVL), Позитивный R-зубец (r-R)
Симптомы <12 часов (24 часов)

Блокада Левого Пучка
В или проксимальной к перегородочной ветке ЛПО ветки ЛКА
Эти инфаркты угрожают большую массу левого желудочка
Клинически подъем ST сегмента не может быть надежно идентифицирован из-за искажений
В соответствующем контексте новое или вероятное новое БЛПГ становится показанием фибринолитической терапии

Анатомия

Левый
Перегородочная стенка ЛЖ
Передние и латеральные стенки ЛЖ
Нижняя стенка ЛЖ(10%)
Оба ветви пучков
Правая
Нижняя стенка ЛЖ
Задняя стенка ЛЖ (90%)
AВ узел (90%)
Правый желудочек
Распределение Коронарных Артерий

Распознавание ОИМ
PT изолиния
отклонение STсегмента
= 4.5 mm
J точка плюс 0.04 секунд
Позиция углового изменения между QRS и ST-волной

Расположение ОИМ и Отражающие Отведения

Локализация ОИМ
aVF нижний
III
внутренний
V3 передний
V6 латерально
aVLлатерально
II нижний
V2 септальный
V5 Латерально
aVR
I латерально
V1 септальный
V4 передний

Определи зону инфаркта

ЭКГ
Пациенты с ОКС во время приступа:
50% имеют ЭКГ подтверждение
40-45% имеют не специфические изменения
5-10% имеют нормальный ЭКГ
Истинно нормальный ЭКГ сопровождается снижением вероятности ОКС
Хороший прогноз когда нормальное/без подтверждение ЭКГ, но смертность все ещё будет 5.7% - 8.7%

Обсуждение: ИМ Задней Стенки
Стандартное ЭКГ 12-отведений противоположны чем смежны к стороне поражения
Изменения имеются в правых прекардиальных отведениях V1, V2,V3:
Горизонтальное отклонение ST
Высокий, вертикальный T зубец
Высокий, широкий R (R/S соотношение более чем или равно1.0)
Использование задних отведений как V8 и V9, может быть полезным

Инфаркт Правого Желудочка
Встречается на фоне ОИМ нижней стенки в 25%-40%
Обычно развивается в результате окклюзии правой коронарной артерии, с сопутствующем остром инфарктом нижней стенки
Клинические находки, как гипотензия и повышение давление в яремной вене вместе с ЭКГ изменениями в нижних отведениях (также как возможно в I отведении) высоко подозрительно на наличие инфаркта правого желудочка
Имеется мнение, что при вызванной нитратами гипотензии тоже подозревается на инфаркт правого желудочка

Инфаркт Правого Желудочка
Если сопутствующая гипотензия корригируется с назначением ВВ введением жидкостей, очень важно диагностировать инфаркт правого желудочка, Тогда как диуретики, морфин и нитраты может дальнейшем осложнять ситуацию
Установить правосторонних прекордиальных электродов в зеркальное изображение стандартных левосторонних отведений (от V1R к V6R)
Отведение V4R (правое 5 межреберье, срединноключичная линия) очень полезный и может быть использован одиночно в оценке

Сывороточные Сердечные Маркеры
Полезно ли в Экстренных Приемных Отделениях?
Креатинкиназа обнаруживается в 3 -8 часах; пик 12 – 24 часов; нормализация 3-4 дня; чувствительность 40% и специфичность 80%, должно проверить на миоглобин креатинкиназу
Миоглобин повышается после 1-2 часов от начало боли и достигает пику 4-5 часов; полезность этого теста повышается когда вы увидите удвоение миоглобина в течении 2 часа

Сывороточные Сердечные Маркеры
Тропонин высоко специфичен к сердечной ткани, повышается в течении 3 часов и остается повышенной 5-7 дней
Исследование показали, что пациенты с болями в груди и изолированным повышением тропонина (без ЭКГ подтверждения и нормальная креатинкиназа) имеют одинаковый прогноз как те пациенты с ИМ с подъемом ST сегмента
Пациенты с повышенным Тропонином I находятся под высоким риском развития сердечных осложнений, ОИМ и смерти чем у пациентов без его повышения

Начать дополнительную терапию
β-адреноблокаторы
Нитроглицерин ВВ
Гепарин ВВ
Ингибиторы АПФ (после 6 часов стабилизации)

β-Адреноблокаторы
Повышает спасение миокарда
Снижает тахикардию и сократительную способность, уменьшает потребность миокарда к кислороду
Показало снижение выживаемости в коротком и длительном периоде
Снижает случаев ФЖ
Underutilized
Эсмолол (короткое действие), и Атенолол

Нитроглицерин ВВ
Полезно в дилятации коронарных артерий и снижении периферической сосудистой резистентности
Класс I в первые 24 - 48 часов в ЗСН, большой передний инфаркт, персистентная ишемия, гипертензия
Избегать системной гипотензии (110 мм.рт.ст)
Использовать шкалу болей для титрования
Не использовать замена наркотическим анальгетикам
Очень осторожно с инфарктом ПЖ

Гепарин ВВ или ГНММ
Имеет глубокий синергистический эффект с Аспирином при профилактики смерти
Использовать у пациентов получающих фибрин специфических литиков и PCI - CABG
Нефракционированный гепарин – Класс I (ACC)
Противопоказания
Активное кровотечение, недавнее интракраниальное, интраспинальное или глазные операции, тяжелая гипертензия, нарушения свёртываемости, кровотечение из ЖКТ

Ингибиторы АПФ
Ранее Снижает смертность (первые 12- 24 часов) и ЗСН связанный с ИМ
Уменьшает ремоделирование ЛЖ
Назначается в общем 6 часов от начало симптомов, после реперфузионной терапии
Показания
ИМ с подъемом ST сегмента, ЛЖ <40%, клинические признаки систолической насосной дисфункции

Время от начало симптомов?
Раннее распознавание, активация СЭМП, ранняя госпитализация и оценка
Кандидаты для немедленной перфузии имеют начало симптомов <12 часов ранее
От поступления до фибринолитиков; цель < 30 минут
От поступления до ПК вмешательства; цель < 90 ± 30 минут

Выбор стратегии реперфузиии
Тромболитики несомненно показали снижение смертности.
Фибринолитическая терапия; Вмешательства Класса I
Подъем ST ≥ 1 мм в 2 или более анатомически прилегающих отведений от конечностей
Нету противопоказаний
Пациент < 75 лет

Противопоказания к Фибринолитикам
Отсутствие диагностических изменений при ЭКГ 12 отведений
Боли в груди < 20 мин или > 12 часов
Не ориентированный, не может сотрудничать
Инсульт или ПНМК в анамнезе
Известное нарушение свертываемости
Активное внутреннее кровотечение в последние 2-4 недель
Операции или травма в последние 3 недели
Терминальные заболевания
Желтуха, гепатит, почечная недостаточность
Прием антикоагулятнов
Систолическое АД < 180 мм.рт.ст
Дистолическое АД BP < 110 мм.рт.ст

Тромболитическая терапия
Все ОИМ - Ниж., Пер., и Лат. Отвечали на тромболитическую терапию бдагоприятно.
БЛПНГ и ОИМ имеют плохой прогноз.
Подозрение на окклюзии проксимальной LAD; высокий потенциал осложнений как дисфункции ЛЖ
Учитываемые данные подтверждают применение тромболитиков в пределах 12 часов
TIMI 3 показало, что тромболитическая терапия только при наличии девиации ST в ЭКГ 12 отведений может быть вредно
Больше про это позже, ИМ без подъема ST и нестабильная стенокардия

Тромболитическая терапия
Алтеплаза (ускоренная инфузия) с гепарином ВВ
Более эффективен в настоящее время; GUSTO-1 и другие
Стрептокиназа
Препарат выбора при относительно большом риске кровоизлиянии в мозг и тем пациентам с низким пользой(прогнозом)
Ретаплаза (с гепарином и аспирином)
2 болюсных введений
Анистеплаза (APSAC)
ISIS-3 показало многих случаев аллергии и кровоизлияния в мозг
Тенектеплаза
Новейший препарат

Выбор первичных перкутанных вмешательств
Основано на локальных ресурсах
Ангиография, ПК вмешательства, “от дверей до баллонному расширения” 90 ± 30 мин.
Возможности сердечной хирургии
Опытные операторы (> 75 в год)
Нагруженный центр (>200 в год)
В США только 20% госпиталей соответствует критериям, но 70% населения это доступно в течении 30 минут

Показания к ангиопластике при ИМ с подъемом ST сегмента
< 12 часов с противопоказаниями к фибринолитикам из-за риска кровотечения (Класс I)
Высокий риск ИМ без подъема ST сегмента и Нестабильная стенокардия (Класс IIa)
Кардиогеннный Шок в 18 часов (Класс IIa)
В анамнезе шунтирование коронарной артерии, возможно ре-окклюзия (Класс IIa)
Доказано в больнице с срочной оценкой (Класс IIb)
Неудачная реперфузия с фибринолитиками и симптомы продолжаются

Другие презентации ишемии
ИМ без подъема ST сегмента
Нестабильная стенокардия
Динамическая инверсия T-волны
Эти пациенты с высоким риском с высокой встречаемостью неблагоприятных случаев в коронарных артериях (смерть)
Эти пациенты не являются кандидатами для тромболитиков, которое может быть даже вредным (TIMI-IIIB study)

Снижение ST-сегмента
≥0.5 мм в 2 или более анатомически прилегающих отведений
Нарушение баланса Потребности и Поставки
События осаждения, “уязвимая бляшка”
Пациенты составляют динамическую группу, часто прогрессируют в ИМ с подъемом ST - сегмента

Снижение ST Сегмента

Нестабильная Стенокардия
Изменение предсказуемой картины стенокардии для пациента
Возникает при покое
Новая атака
Лимитация активности в течении 2 месяцев
Повышение
частоты, длительности, порога

Динамическое Снижение T- волны
Изолированное снижение неспецифичен
Динамическое снижение с ишемическими болями – это диагностика ишемии
Помните: Т- волна в норме имеет такое же отклонение как QRS, так снижение Т-волны указывает противоположную QRS
Не соответствует критериям для фибринолитической терапии

Думать про задний инфаркт
Когда снижение ST происходит только в V1 – 4 дифференциальный диагноз сложный
Использовать задних отведений
ЭхоКГ показывает ненормальные движение задней стенки

Начать дополнительных лечений
Гепарин (НФ или ГНММ)
ГНММ назначается SQ, не нужен лабораторный мониторинг
Ингибиторы Гликопротеин IIB/IIIa рецепторов
EКК IIa, AКК Класс I
Особенно полезно когда планировано катетеризация или перкутанные вмешательства
Нитроглицерин ВВ
β-Адреноблокаторы
как показано: без противопоказаний

Проверить сердечных маркеров
Положительные тропонины указывают на ИМ без подъема ST сегмента
У некоторых этих пациентов может развиваться ИМ с Q -волной
Уже в высоком риске
Отрицательные Тропонины: нестабильная стенокардия
Следующий шаг: Стратификация Риска
Серии ЭКГ

Вмешательства
AКК/AСА разработал стратегию раннего вмешательства в Класс I рекомендациях в пересмотренной 2002 г руководствах
Рекомендовано для пациентов с Высоким и Промежуточным риском

Пациент высокого риска
ЕКК 2000
“Прикроватные Критерии”
Персистентные симптомы
Повторяющийся ишемия
Снижение функции ЛЖ
Распространенные изменения ЭКГ
Прежний ИМ, ПКВ, или шунтирование коронарной артерии
AКК/AСА 2002
НС/ишемия устойчивые к лечению
Снижение ST
Положительные тропонины
ЗСН, Т3 галоп, отёк легких
Фракция изгнания <40%
Стойкая ЖТ

Перкутанная Транслюминальная Коронарная Ангиопластика(ПТКА)
Прямое лечение
Механическая реперфузия вовлеченной коронарной артерии
Хороший прогноз достигается у пациентов с ОИМ плюс с кардиогенным шоком

Перкутанные Коронарные Вмешательства(ПКВ)

Осложнения
Аритмии - 72-100% пациентов отделений интенсивной кардиологии с ОИМ
Нарушение гемодинамики
Повышение потребности к O2
Сердечная Недостаточность - 15-20% у пациентов с ОИМ
Перикардиты - 10-20% пациентов с ОИМ
Плевритический/позиционалный Констриктивный Перикардит
Синдром Дресслера
2-10 недель после ОИМ
КП, лихорадка, плевроперикардит

Механические Осложнения
Разрыв свободной стены
Боли в груди, гипотензия, тахикардия
Перикардиальная тампонада (смертность 90%)
Разрыв перегородки
Боли в груди, диспнеа, новые шумы
Разрыв папиллярной мышцы - 1% пациентов с ОИМ
Более часто при нижних ИМ
3-5 дней после ИМ
диспнеа, ЗСН, шум митральной регургитации

Распоряжение
Диагноз и Стратификация Риска
ИМ с подъемом ST / ИМ без подъема ST / НС
Низкий / Промежуточный / Высокий Риск
Тромболитики
Инвазивная реваскуляризация
Поступление в Неотложное Кардиологическое Отделение/Мониторинг в постели
Выписать домой? Без боли, две нормальные ЭКГ, 2 нормальные сывороточные маркеры (промежутком 6 часов)

Цитата
“Хорошее суждение исходит из опыта и опыт исходит от плохого суждения.”
анонимно

Вопросы?