Пероральная эндоскопическая миотомия в лечении ахалазии пищевода

Актуальность темы
Лечение ахалазии кардии является одной из сложных проблем в хирургии пищевода. Несмотря на большое количество (более 60) методов оперативного лечения ахалазии кардии, на сегодняшний день ни один из них полностью не удовлетворяет требования современной хирургии.
Внедрение эндохнрургнческих технологий оказало, несомненно, революционное влияние на хирургическое лечение ахалазии кардии и продемонстрировали высокую эффективность.
При этом были выявлены другие очевидные преимущества эндохирургического вмешательства: сокращение продолжительности операции и количества послеоперационных койко-дней, значительное снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект.

Ахалазия кардии
- это заболевание, характеризующееся постепенным развитием функциональной непроходимости пищевода на уровне пищеводно-желудочного перехода, связанной с отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера и утратой нормальной сократительной способности пищевода.

Стадии ахалазии пищевода
По Б.В Петровским выделяют 4 стадии
Функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супрастенотическое расширение пищевода отсутствует. Непроходимость кардии спастического характера
Стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода
Рубцовое изменение мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода
Резко выраженный стеноз кардии с большой дилатации пищевода. Явления застойного эзофагита с учатсками некроза и изъязвления. Периэзфагит и фиброзный медиастенит.

Клиника
дисфагия, иногда парадоксальная;
для облегчения – натуживание, глубокие вдохи, запивание пищи жидкостью;
распирание, чувство тяжести за грудиной;
дискомфорт после приема пищи;
рефлекторная регургитация на высоте глотания;
аспирация пищи в дыхательные пути → легочные осложнения (хр. пневмония, абсцесс, пневмосклероз);
уменьшение массы тела;
авитаминоз.

Диагностика
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
дополнительная тень по правому (реже – по левому) контуру средостения;
уровень жидкости на фоне средостения вследствие задержки в грудном отделе пищевода остатков пищи;
уменьшение размеров или исчезновение газового пузыря желудка;
отклонение кпереди трахеи на боковой рентгенограмме.

Рентгеноскопия с бариевой взвесью
диффузное расширение пищевода (> в дистальном отделе);
С- или S-образное искривление пищевода;
конусовидное сужение абдоминального и наддиафрагмального сегментов пищевода;
наличие в пищеводе натощак жидкости, слизи, остатков пищи (неоднородное контрастирование);
длительная задержка раскрытия кардии (раскрытие после заполнения пищевода большим количеством бария под действием гидростатического давления);
нарушение сократительной функции пищевода:
третичные сокращения пищевода;
атония стенок пищевода (в поздних стадиях);
отсутствие или резкое уменьшение газового пузыря желудка.

Компьютерная томография
диффузное расширение пищевода;
большое количество содержимого в пищеводе;
стенки пищевода тонкие

Лечение ахалазии кардии
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ДИЕТА
Исключить:
Острое
кислые продукты
Теплая пища
Прием медленный
5 - разовое питание, небольшими порциями
После приёма пищи запрещено принимать горизонтальное положение

Консервативное лечение
Рекомендуют для консервативного лечения применять две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Однако в последних европейских клинических рекомендациях 2020 года не рекомендуется использование данных лекарственных препаратов из-за большого количества побочных эффектов.
Применяется исключительно в случае невозможности использования альтернативных методов лечения или при подготовке пациентов к пневмокардиодилатации или хирургическому лечению.

Хирургическое лечение
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ ПО ГЕЛЛЕРУ
небольшой надрез чуть выше пупка
вводится троакар(заполнение брюшной полости CO2) и проводится подготовка
Пищевод и желудок освобождают от окружающей ткани
Желудок затем оборачивают вокруг пищевода (фундопликация) и пришивают к краям миотомии

Хирургическое лечение. POEM
В настоящее время клинические испытания проходит новая методика эндоскопической операции, так называемая POEM (Peroral Endoscopic Myotomy — пероральная эндоскопическая миотомия). Операция выполняется через рот. Через гастроскоп рассекается слизистая оболочка пищевода. После этого выполняется рассечение мышечной оболочки в области стеноза. Первичные результаты операции благоприятные

Этапы выполнения ПОЭМ

I этап
Начало рассечение слизистой оболочки
Формирование “гидроподушки”

I этап
Диссекция подслизистого слоя пищевода
Формирование доступа в подслизистый слой

I этап
Создание тоннеля с завершением на уровне субкардии
Коагуляция сосудов в подслизистом слое с помощью эндопицента

II этап
Поэтапная миотомия циркулярного мышечного слоя
Начало миотомии

Завершение II этапа и начало III (завершающего) этапа
Закрытие дефекта слизистой при помощи клипирования
Завершение миотомии на уровне на уровне пищеводо-желудчного перехода;
Видна клетчатка заднего средостения

III этап
Открытие кардии после выполнения ПОЭМ
Укрытие дефекта слизистой

Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии*
*Шишин К.В.1,2, Недолужко И.Ю.2, Казакова С.С. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРОРАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИОТОМИИ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОТОМИИ ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
** в исследование было включено 124 пациента с ахалазией кардии: 78 пациентов, оперированных эндоскопическим доступом и 46 пациентов, оперированных лапароскопически

Преимущества ПОЭМ перед другими методами
Уменьшение времени операции
Уменьшение кровопотери
Снижение количества послеоперационных койко-дней
Уменьшается длительность нахождения пациента в стационаре
При сравнении результатов ПОЭМ и лапароскопической кардиомиотомии статистически достоверных различий не выявлено

Заключение
В России РОЕМ — достаточно новый метод, который успешно проходит испытания в клинике, показал безопасность и непосредственную эффективность в лечении ахалазии кардии. Для оценки долгосрочной эффективности ПОЭМ, ее влияния на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита необходим набор клинического опыта, тщательное обследование пациентов в динамике. Проведение исследований по сравнению ПОЭМ с другими методами лечения ахалазии кардии, в частности с баллонной дилатацией и лапароскопической миотомией.

Спасибо за внимание!