Первая степень атрио-вентрикулярной блокады

ПЛАН:
1 степень АВ-блокады
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Экг при АВ-блокаде
Лечение
Вывод
Литература

ЦЕЛЬ:
Цель данной презентации является изучить все особенности АВ-блокады 1-степени.

ВВЕДЕНИЕ:
Сокращения должны быть последовательными (предсердия , затем желудочки) и синхронными
Между сокращениями должно наступать расслабление (отсутствует способность к тетании: удержанию сокращения в течение определенного отрезка времени)
Ритмичное сердцебиение - результат сложной, скоординированной последовательности изменений мембранных потенциалов и электрических разрядов в тканях сердца

Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлением или полное прекращением проведения импульса по проводящей системе сердца

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
Атриовентрикулярной блокада (АВ-блокада) - это частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам.

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками вследствие поражения собственно АВ-узла, пучка Гиса или ножек пучка Гиса и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики.
АВ-блокада может протекать бессимптомно или сопровождаться брадикардией, слабостью, головокружением, приступами стенокардии и потери сознания.
Атриовентрикулярная блокада подтверждается с помощью электрокардиографии, холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭФИ

Причины АВ-блокады:
повышения тонуса блуждающего нерва (функциональная АВ блокада)
врожденная польная АВ блокада вследствие эмбрионального нарушения развития атриовентрикулярного узла проксимальнее пучка Гиса
в сочетании с врожденными пороками сердца
ИБС (острый инфаркт миокарда, чаще постинфарктный кардиосклероз)
идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра);
фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви);
поражение миокарда и эндокарда, вызванные заболеваниями соединительной ткани;
нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия, гипермагниемия)
травматическое воздействие на проводящие пути при кардиохирургических вмешательствах
передозировка некоторых лекарственных препаратов – сердечных гликозидов; β-адреноблокаторов; антиаритмических препаратов I класса;

КЛАССИФИКАЦИЯ АВ-БЛОКАД
устойчивость блокады:
транзиторная (преходящая);
интермиттирующая (перемежающаяся);
стойкая (хроническая).
топография блокирования:
проксимальный уровень - на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла;
дистальный уровень - на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей (наиболее неблагоприятный вид блокады в прогностическом отношении).
степень АВ-блокады:
АВ-блокада I степени - атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
АВ-блокада II степени - постепенное (внезапное) ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения;
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение атриовентрикулярной проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка. возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА
Проводящая система сердца (ПСС) — комплекс анатомических образований сердца (узлов, пучков и волокон), состоящих из атипичных мышечных волокон (сердечные проводящие мышечные волокна) и обеспечивающих координированную работу разных отделов сердца (предсердий и желудочков), направленную на обеспечение нормальной сердечной деятельности.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
Синусовый узел (sinus node artery)
Правая коронарная артерия – RCA (60%)
Огибающая артерия – LCX (40%)
AB-узел
Правая коронарная артерия – RCA
Пучок Гиса
Правая коронарная артерия – RCA
Передняя нисходящая коронарная артерии – LAD
А.М.Борис, 2014

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СИНУСОВОГО РИТМА
правильный ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 60-90 (100)за 1 мин.
зубец Р позитивен в I, ІІ, AVF отведениях, негативный - в AVR отведениях, постоянная форма зубца T.
за каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет а-v-блокады).
Интервал Р-q>0.12 (если нет дополнительных путей проведения).

а-нормальный синусовый ритм
б- синусовая тахикардия
в- синусовая брадикардия
г- синусовая аритмия

Аритмии
Нарушения образования импульса
Изменения автоматизма синусового узла
Пассивные эктопические сокращения и ритмы
Активные эктопические сокращения и ритмы (тахиаритмии)
Нарушения проводимости (брадиаритмии)
А.М.Борис, 2014
синусовая аритмия
синусовая брадикардия
синусовая тахикардия
СССУ
миграция водителя ритма
Предсердные, узловые, желудочковые
Предсердные, узловые, желудочковые
экстрасистолы
наджелудочковые тахикардии
желудочковая тахикардия
трепетание и мерцание предсердий или желудочков
+

НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ
Может приводить к ……..
Брадикардии (при АВ-блоке)
Тахикардии (при феномене Reentry)
А.М.Борис, 2014

АВ-блокада I степени
Характеризуется замедлением атриовентрикулярной проводимости, что проявляется на ЭКГ прежде всего удлинением интервала P-Q (R), более 0,20с.
Различают 3 формы АВ блокады I степени: узловую, предсердную и дистальную.
Схема нормальной ЭКГ

Дигоксин; Нифедипин; Амлодипин; Циннаризин; Верапамил; Атенолол;

Узловая форма - атриовентрикулярной блокады развивается при увелечени времени импульса в атриовентрикулярном узле.
правильный синусовый ритм;
увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) (более 0,20 и 0,18 с). Главным образом за счет удлинения сегмента S-T;
нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса;

Предсердная форма - атриовентрикулярной блокады обусловлена замедлением проведения возбуждения, прежде всего на уровне предсердий или нередко сочитанием внутрипредсердной блокады с замедлением атриовентрикулярной проводимости в атриовентрикулярном узле.
правильный синусовый ритм;
увеличение интервала P-Q более 0,20 с (преимущественно за счет ширины зубца P,его ширина болше 0,1с);
расщепленный зубец P; снижение его амплитуды.
нормальная продолжительность сегмента P-Q (P-R) не более 0,1 с;
QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.

ДИСТАЛЬНАЯ ТРЕХПУЧКОВАЯ ФОРМА БЛОКАДЫ
увеличенный интервал PQ;
ширина зубца P не превышает 0,11 с;
уширенный QRS-комплекс (более 0,12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения снижена. Субъективных проявлений нет, диагностика только по ЭКГ: ритм правилен, но интервал PQ| увеличен (в норме не более 0,2 с). Длительность интервала самая разная|различная|. При очень длинном интервале PQ| иногда удается|прибегает| услышать|услыхать| отдельный ритм предсердия.

АВ-БЛОКАДЫ
Клиника
Диагностика
Головокружение , обмороки, иногда судороги (приступы Морганьи—Адамса—Стокса)
Плохая переносимость физических нагрузок
Стенокардия (при ИБС)
Могут нарастать признаки сердечной недостаточности
ЭКГ в покое
Суточное мониторирование ЭКГ
ЭФИ

АВ-блокада I степени. Оценивая клиническое значение АВ-блокад I степени, следует помнить о возможном различном генезе этих блокад у разных больных. Так, узловая проксимальная форма АВ-блокады I степени может быть обусловлена тремя группами причин.
1. Функциональная вагусная блокада наблюдается у лиц с отчетливым преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. Обычно это молодые люди с НЦД, спортсмены и т.д. В этих случаях АВ-проводимость нормализуется при физической нагрузке или внутривенном введении 0,5–1,0 мл раствора атропина сульфата.
2. Органическая блокада возникает у пациентов с заболеваниями сердца (острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, миокардиты и т.д.), указывая на значительные изменения в проводящей системе и миокарде желудочков (преходящие или постоянные). Следует помнить, что дистальная АВ-блокада I степени при этих заболеваниях может переходить в АВ-блокаду II или III степени (полную).
3. Лекарственные АВ-блокады I степени развиваются на фоне лечения b-адреноблокаторами, верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами и другими ЛС, что требует немедленной коррекции терапии во избежание прогрессирования АВ-блокады.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТ
постоянное удлинение интервала P-Q больше как на 0,20с
а- предсердная форма
б- узловая форма
в- дистальная форма (трипучкова) блокада

При отсутствии каких-либо патологических изменений в сердечнососудистой системе av-блокада 1-й степени клинически ничем не проявляется, человек чувствует себя практически здоровым.
Нарушение проводимости выявляется при ЭКГ и может расцениваться вариантом нормы. Но такие лица должны находиться под наблюдением врача-кардиолога (с регулярным ЭКГ-контролем), так как процесс может усугубляться.
Появление обмороков, головокружений и потемнения в глазах является клиническим проявлением перехода av-блокады 1-й степени в более тяжелую степень.

А.М.Борис, 2014

ЛЕЧЕНИЕ
При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение.
Если АВ-блокада вызвана приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, β-блокаторов), необходимо проведение корректировки дозы или их полная отмена.
При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др.) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора.

ВЫВОДЫ
Для успешной диагностики и лечения аритмий необходимо знать:
основные патогенетические механизмы их развития
· владеть методами диагностики аритмий
· различать доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные аритмии
· понимать алгоритмы диагностического у терапевтического подхода к разным видам аритмий
· знать классификацию антиаритмичных средств, показы к их приложению, побочные эффекты
· придерживаться принципа индивидуализируемого лечения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ:
1. Что такое АВ-блокада
2. Какие изменения при АВ-блокаде 1 сстепени
3. Виды АВ-блокады 1-степени
4. Лечение АВ-блокады

ЛИТЕРАТУРА:
Кардиология / под ред. Б.Гриффина,Э.Тополя при участии М.Хука и др.; пер. с англ. А.Н.Охотина под ред. М.А.Осипова . - М. : Практика , 2008 . - 1248с.:ил. . - Зарубежные практические руководства по медицине;№14
Кардиология : нац. рук. / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова . - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2012. - 1232 с. : ил. + 1 CD-ROM . - Национальные руководства . - Предм. указ. : с.1229-1232
Клинические рекомендации. Кардиология, 2007 : [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / гл. ред.: Ю. Н. Беленков, Р. Г. Оганов; Всерос. науч. об-во кардиологов . - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2010 . - 624 с.: ил. . - Клинические рекомендации . - Предм. указ.: с. 618-621
Консультант врача. Кардиология : электрон. информ.-образоват. система / АСМОК- Ассоциация мед. о-в по качеству . - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2009 . - 1 CD-ROM
Красильникова И. М. Неотложная доврачебная медицинская помощь : учеб. пособие / Красильникова И. М., Моисеева Е. Г. . - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2011 . - 187, [5] с.