Послеродовый эндометрит

Послеродовый эндометрит является одной из наиболее распространенных форм гнойно – воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2 – 5%, после кесарева сечения – 10 – 20%, по некоторым данным – до 50%

Этиология ПЭ
Характерной особенностью современного послеродового эндометрита является его полиэтиологичность .Эндометрит может быть вызван условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. В подавляющем большинстве это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов:стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. Vaginalis, C.trachomatis.
Среди возбудителей преобладают микст-инфекция и комбинация условно патогенных возбудителей, составляющих нормальную флору человека. Это аэробно-анаэробные ассоциации. Гораздо чаще сегодня встречаются энтерококк

Факторы риска возникновения внутриматочной инфекции
низкий социальный статус;
иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов
экстрагенитальная инфекционно-воспалительная патология
заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы,
сахарный диабет и другая эндокринная и иммунная патология.
гестоз различной степени тяжести, угроза прерывания
беременности, острая (обострение) генитальная и экстрагенитальная инфекция,анемия
продолжительность родов более 12 часов,
длительность безводного промежутка более 6 часов,
аномалии родовой деятельности,
многократные влагалищные исследования,
патологическая кровопотеря,
травма мягких тканей родовых путей,
оперативные вмешательства (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные
вмешательства).

Пути распространения инфекции
а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины. Особенно это свойственно неспецифическим микробам – стафилококкам, стрептококкам;
б) гематогенный (диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага);
в) лимфогенный (через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
г) интраамниональный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, инвазивный фетальный мониторинг и т.д.)

Патогенез
Одним из основным механизмов патогенеза развития воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации,проявляющееся нарушением микро-и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурных и ультраструктурных изменений в клетках органов и тканей при гнойно-септических заболеваниях.
Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации являются возбудители. Их эндо-и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях.

Клиническая картина

Диагностика послеродового эндометрита

При субфебрильной температуре в течениии более 24х часов со 2х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита необходимо:
Контроль температуры каждые 3 часа
Микробиологическое исследование оделяемого из цервикального канала с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам
Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры
Узи необходимо для выявления остатков плацентарной ткани,гематометры,и т д
Гистероскопия –основное исследование при диагностике ПЭ,уступая точности лишь патоморфлгическому методу

Принципы терапии
Комплексное лечение родильниц с послеродовым эндометритом включает общую
и местную терапию. Основными компонентами этой терапии являются
антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, при
необходимости – антикоагулянтная, иммуностимулирующая, гормональная терапия, а
также немедикаментозные методы
Санация гнойного очага(под гистероскопическим контролем,удаление некротизированнных тканей, плацентарной ткани)
Антибактериальная терапия (широкий спектр)
Дезинтоксикационная терапия

Для инфузионной терапии используются следующие жидкости:
1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.);
2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.);
3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.).
Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств – окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но–шпы.
Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно–бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты – кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза.

Местная терапия
По показаниям необходимо производить вакуум–аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки

«Ферментативный кюретаж»
стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами, в частности препаратом Профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь антибиотика, что несомненно способствует увеличению эффективности последних.

В последнее десятилетие все большее внимание клиницистов привлекают немедикаментозные, поливалентно действующие эфферентные методы гемокоррекции и фотомодификации крови. Они позволяют удалять из организма патологические элементы и корректировать клеточный, белковый, электролитный,водный баланс.
Лечебный эффект гемосорбции и плазмофереза при гнойно-воспалительных осложнениях обусловлен удалением из кровяного русла токсичных веществ, аутоантител,иммунных комплексов, компонентов разрушенных тканей и клеток, повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных,стромальных и иммунокомпетентных клеток