Сепсис в травматологии

Понятия
В формировании ИО (вообще) имеют значения не столько сами травмы, сколько изменения в организме происходящие вследствие этих травм, а также изначальное состояние компенсаторных резервов на момент получения травм

Понятия
Травматическая болезнь
Ожоговая болезнь
Раневая инфекция

Травматическая болезнь

Травматическая болезнь

Патогенез

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Определяли эффективность ЗМХЛ в снижении количества ИО у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей
38 пострадавших с благоприятным прогнозом (ВПХ-СП≤20 баллов),
38 случаев с положительным прогнозом (ВПХ-СП= 21–31 балл)
23 пациента с неблагоприятным прогнозом (ВПХ-СП = 32 балла и выше).

Результаты
на 5-е и 10-е сутки отмечается максимальное значение индекса ССВО, а также наибольшая частота развития ПОД/ПОН.
Клинически этот период проявлялся в основном местными (18,2%) и висцеральными ИО (18,2%). В группе с положительным и неблагоприятным прогнозом также выявлены генерализованные ИО – сепсис (5,0%).
В общем значении ИО составили 41,4%

Сравним
в контрольной группе, где переломы в острый период ТБ фиксировались консервативными способами – ИО в 62,1%
снизили частоту развития сепсиса по сравнению с контрольной группой в 3 раза (5,0 и 17,7% соответственно), общую частоту развития ИО в 1,5 раза
Похожая статистика в Сочи, Краснодаре

Ожоговая болезнь
Ожоговый шок (I, II, III) – 72 ч
Острая ожоговая токсемия (3-15 сут.)
Септикотоксемия (с 5-7 сут.)
Реконвалесценция

Особенности
Источниками генерализации инфекции чаще всего (68,2%) являются сразу два инфицированных локуса – лёгкие и ожоговая рана (по отдельности по 13,6%)
Факторами риска развития сепсиса у пациентов с ожоговой травмой являются площадь поражения > 30% поверхности тела, площадь глубоких ожогов > 10%, величина ИТП > 50 ЕД и наличие ингаляционного поражения

Уральский ГМУ
При инфекции органов дыхания и инфекции кровотока преобладающими возбудителями были P. aeruginosa и A. baumannii
При инфекции кожи и мягких тканей чаще других выделяли таких возбудителей, как: P. aeruginosa, St. aureus (MRSA) и A.baumannii

Результаты
Анализ показал, что микрофлора пациентов и объектов окружающей среды были практически идентичны и отличались от таковой, выделенной с рук персонала
Однако, Acinetobacter baumannii присутствовал у всех участников экосистемы стационара

Палата стерильная

Раневая инфекция
Огнестрельные раны и переломы (нижних конечностей), ранения магистральных сосудов
Обширные, рваные, загрязненные раны
Механизм развития ССВО и ПОН аналогичен таковому при ТБ
Сепсис в литературе описан, но в клинике встречается редко

Госпиталь им. Бурденко
247 пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, получивших лечение в период с 1999 по 2015 г.
Контрольная группа (130 человек) получала лечение с использованием, гипсовой иммобилизации, лечения раны мазевыми повязками, окончательный остеосинтез спице-стержневым АНФ

Результаты
Выявлены следующие осложнения (основная/контрольная группы):
Инфекция мягких тканей и остеомиелит – 9,5/24%;
Тромбофлебит глубоких вен – 5,2/10,7%;
Контрактуры смежных суставов – 3,3/22,5%.

Республиканский клинический госпиталь г.Сана
В республике Йемен находились 76 больных с множественными огнестрельными повреждениями конечностей

Результаты
После остеосинтеза пластинами с блокирующими винтами у 3(4,9%) больных - поверхностная раневая инфекция, которая купировалась без удаления имплантата в амбулаторных условиях
У 1(1,6%) больного отмечено осложнение в виде огнестрельного остеомиелита с расшатыванием имплантата
После внеочагового остеосинтеза у 4(11,7%) больных отмечено воспаление мягких тканей в области проведения спиц и у 2(5,9%) больных развился остеомиелит.

Возбудители
Стрептококк – 61%
Стафилококк – 17%
Пневмококк – 14%
Кишечная палочка 5%
Другие – 3%
На долю G «-» приходится порядка 10%:
P. aeruginosa, E. coli, P. vulgaris

Можно попытаться объяснить
Опыт ВОВ, Афганистана, Донецка
Новые методики – ГБО, АНФ, ВАП, «Плазон», наноструктурированный графит

ВАП

«Плазон»

Прокальцитониновый тест
Для прогнозирования посттравматического сепсиса в исследованиях показана быстрая кинетика PCT, причем уровни достигали максимума через 24-48 часов после травмы и быстрого снижения у не осложненных пациентов, тогда как у пациентов с сепсисом отмечался постоянно высокий уровень
Непрерывные высокие уровни (>1,0 нг/мл) или вторичные увеличения PCT являются предикторами сепсиса
PCT как биомаркер полезен для прогнозирования и ранней диагностики сепсиса у пациентов с травмой.

Резюме
ТБ и ОБ сами по себе являются тяжелыми состояниями, связанными с ССВР и ПОН
Инфекционный процесс является дополнительным патогенетическим фактором, замыкающим «порочный круг»
В таком случае ведущим процессом будет уже не травматическое повреждение ткани, а инфекция – т.е. сепсис.

Патогенез