Синдром обструктивного апноэ сна. Этиология, клиника, диагностика и лечение

Определение
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) -
это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault C., 1978).

Распространенность СОАС
5-7% от всего населения старше 30 лет, 18-73% у лиц старше 60 лет.
В США этой патологией страдают около 12 млн. человек. В России масштабных исследований дыхательных нарушений во сне не проводилось, однако при обследовании 168 пациентов с жалобами на плохое качество сна. Наличие СОАС подтвердилось у 58% (45% – легкой, 32% – средней, 23% – тяжелой формы).
Проблема синдрома апноэ во сне актуальна данное патологическое состояние является фактором риска развития таких угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, а также внезапная смерть во сне.

Сердечно-сосудистая смертность и СОАС
Marin J.M. и соавт. [2005] провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное
3-х кратное увеличение фатальных осложнений (смерть от инфаркта миокарда или инсульта)
и
4-5-ти кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтиро- вания или баллонной ангиопластики)
у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами и пациентами с неосложненным храпом.

Кумулятивная частота
нефатальных и фатальных
сердечно-сосудистых
осложнений у нелеченных
и леченных пациентов с СОАС, пациентов
с неосложненным
храпом здоровых добровольцев
[Marin J.M. и соавт.,2005].

Апноэ - прекращение легочной вентиляции длительностью не менее 10 с.
Обструктивное апноэ - прекращение легочной вентиляции в связи с обструкцией дыхательных путей на уровне глотки при сохраняющихся дыхательных движениях.
Центральное апноэ - прекращение легочной вентиляции в связи с отсутствием дыхательных движений, что обусловлено центральными нарушениями регуляции дыхания.
Смешанное апноэ - сочетание центрального и обструктивного компонентов.
Гипопноэ - снижение потока воздуха через нос и рот на 50% и более, приводящее к снижению насыщения крови кислородом на 3% и более.
Терминология

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Нос
Носоглотка
Pотоглотка
Гортаноглотка
Гортань

Этиология СОАС
Увеличение податливости стенки:
1. Снижение тонуса мышц глотки во сне.
2. Нервно-мышечные дистрофические процессы.
3. Действие миорелаксантов (снотворные, алкоголь)
Уменьшение исходного диаметра дыхательных путей
1. Врожденная узость дыхательных путей.
2. Анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).
3. Ретрогнатия и микрогнатия.
4. Сужение дыхательный путей на фоне ожирения.
5. Гипотиреоз.
6. Акромегалия.
Носовая обструкция

Факторы риска СОАС
Возраст (у лиц старше 60 л 18-73%)
Пол (муж:жен=10:1, у жен.чаще после климакса)
Ожирение
Эндокринные нарушения
Алкоголь (встречается чаще в 15-22 раз)
Врожденные и приобретенные заболевания носа, глотки, рта, суживающие просвет верхнего отдела дыхательных путей
Злоупотребление седативными, снотворными средствами и релаксантами
Мышечная слабость любого генеза

Патогенез
синдрома обструктивного апноэ сна

Патогенез
синдрома обструктивного апноэ сна
ЗАСЫПАНИЕ
Снижение тонуса
мышц глотки
Возобновление
дыхания
Спадение
дыхательных путей
Увеличение тонуса
мышц глотки
Снижение насыщения
крови кислородом
Пробуждение мозга
Недостаток кислорода
во время сна
Нарушение
структуры сна
Артериальная гипертония
Внезапная смерть во сне
Инсульт
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма сердца
Утренняя головная боль
Эритроцитоз
Утрата глубоких стадий сна
Беспокойный, поверхностный сон
Дневная сонливость
Снижение памяти и внимания
Интеллектуальная деградация
Нарушение секреции гормонов
(ожирение, импотенция)

ПРОСВЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В НОРМЕ
И
ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ АПНОЭ СНА
Schwab R.J. Airway imaging // Clinics in Chest Medicine, 1998; 19: 33-54

ПРОСВЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В НОРМЕ И
ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ АПНОЭ СНА
Schwab R.J. Airway imaging // Clinics in Chest Medicine, 1998; 19: 33-54

Клиническая картина

Основные клинические проявления
синдрома обструктивного апноэ сна

Классификация тяжести синдрома
обструктивного апноэ сна
в зависимости от индекса
(частоты в час) апноэ/гипопноэ

Диагностика
синдрома обструктивного апноэ сна
Скрининговое правило:
При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное исследование на предмет выявления СОАС:
Указания на остановки дыхания во сне.
Указания на громкий или прерывистый храп.
Повышенная дневная сонливость.
Учащенное ночное мочеиспускание.
Длительное нарушение ночного сна (> 6 мес).
Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).
Ожирение 2-4 ст.

Диагностика
синдрома обструктивного апноэ сна
1. Полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна.
Регистрируемые параметры:
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ)
Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ)
Движения нижних конечностей
Электрокардиограмма
Храп
Носо-ротовой поток воздуха
Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки
Положение тела
Степень насыщения крови кислородом
2. Повышения уровня таких белков как уромодулин, урокортин и оросомукоид, калликреин в утренней моче (точность 95-100% )

Методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
1. Общепрофилактические мероприятия
не увеличивать или снизить массу тела
бросить или ограничить курение
избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов
не принимать алкоголь перед сном
2. Лечебные мероприятия, не требующие врачебного вмешательства
позиционное лечение (сон на боку, контурные подушки, приподнятое изголовье)
полоскания горла маслянистыми растворами ( капли «Good night»)
улучшение носового дыхания (полоски на нос «Breath Right»)
тренировка мышц языка и глотки

Методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
3. Применение внутриротовых приспособлений от храпа рефлекторного действия (УПЛХ-01) смещающих вперед нижнюю челюсть
4. Хирургическая пластика пластика неба
5. Хирургическое удаление явных анатомических дефектов на уровне носа и глотки
6. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях
(СРАР-терапия)
Суть метода ППВД заключается в том, что во время сна через специальную носовую маску компрессором подается комнатный воздух под положительным давлением (приблизительно 4–15 см вод. ст.). Вследствие этого в орофарингеальном пространстве постоянно поддерживается положительное воздушное давление, которое играет роль “пневматической шины” и удерживает воздухоносные пути в открытом состоянии, предотвращая спадение стенок глотки и возникновение эпизодов обструктивного апноэ.

Лазерная пластика неба
Избыточный небный язычок и боковые дужки
Нанесение ожогов лазером
Процесс заживления
Состояние после заживления

Внутриротовое устройство "УПЛХ-01"
(модификация «ЭКСТРА-ЛОР»)
для лечения храпа
и синдрома обструктивного апноэ сна

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна методом создания постоянного положительного давления