Вторичная профилактика ИБС

Цена (февраль 2017)
Павикс 75 мг №28 1900-2500р
Клопидогрел СЗ 75 мг №28 360р
Брилинта 90 мг №56 3900р
Варфарин 2,5 мг №100 от 80р
Ксарелто 20 мг №28 от 2600р
Эликвис 5 мг №20 от 850р
Прадакса 110 мг №30 от 1750р

Первичная профилактика – это комплекс мероприятий….
Вторичная профилактика – это:
Целенаправленное немедикаментозное воздействие на модифицированные сердечнососудистые факторы риска и факторы осложнений заболеваний (прекращение курения, контроль за уровнем АД, антиатеросклеротическая диета, повышение физической активности);
Медикаментозное вмешательство (прием аспирина, клопидогреля или тиклопидина, статинов и т.д.)

Цели вторичной профилактики
Восстановить функции ССС, физическую работоспособность и поддерживать ее на достигнутом уровне;
Вернуть пациента к профессиональной деятельности;
Приостановить прогрессирование атеросклероза, ИБС и развитие ОКС;
Улучшить психологический статус;
Увеличить продолжительность жизни;

Факторы сердечно-сосудистого риска
Модифицируемые:
Величина АД;
Курение;
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль\л;
Нарушение толерантности к углеводам;
Абдоминальное ожирение (муж. до 102 см, жен. до 88 см);
Дислипидемия: - ОХС более 5 ммоль\л
или ЛПНП более 3 ммоль\л
или ЛПВП менее 1 ммоль\л
Уровень СРБ (< 10 мг/л ) и гомоцистеина !!!!
мужчины: 6,26 - 15,01 мкмоль/л;
женщины: 4,6 - 12,44 мкмоль/л.

Немодифицируемые:
Пол;
Возраст (муж. более 55 лет, жен. более 65 лет);
Семейный анамнез ранних ССЗ (муж. до 55 лет, жен. до 65 лет)
Факторы сердечно-сосудистого риска

Курение
Цель: отказ от курения, избегать пребывания в условиях пассивного курения (как дома, так и на работе).
Зачем?
Отказ от курения сопровождается снижением уровня ЛПНП и заметным повышением концентрации ЛПВП уже через 1 месяц;
Отказ от курения в течение не менее 2 лет приводит у больного ИБС к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального ИМ – на 32 %;

Алгоритм ведения курильщиков
Опрос любого, обратившегося к врачу в отношении курения;
Оценка степени привыкания и готовности больного к отказу от вредной привычки;
Убедительная аргументация вредности привычки и настойчивый совет прекратить курение;
Врачебная помощь, включающая никотин-заместительную терапию и фармакологические средства;
Длительный контроль, предполагающий специально спланированные посещения врача больным-курильщиком;

Питание
Принципы:
Суточное потребление жира не должно превышать 30% от общего калоража пищи;
Насыщенные жиры следует замещать мононенасыщенными и полиненасыщенными (омега-3 и омега-6) – 1 г\сут;
Употребление пищевых волокон (не менее 30 г\сут) и пектиновых веществ (не менее 15 г\сут)
ESC\EAS Guidelines for management of dyslipidemias, 2011

Правило 5 порций: 400г\сут= 1 банан + 1 яблоко + 1 апельсин + 1 груша + 2 киви
Средиземноморская диета:
Свежие фрукты и овощи на десерт;
Оливковое масло для заправки салатов;
Есть много рыбы и птицы (без кожи);
Увеличить употребление допустимых молочных продуктов;
ESC\EAS Guidelines for management of dyslipidemias, 2011

Питание
Фитостеролы (кампестерол и стигмастерол) – растительные масла, фрукты, овощи, злаковые, бобовые. 2 г в сутки снижают ЛПНП на 10% (Константинов В.О. Новое в профилактике атеросклероза. 2012)
Красный дрожжевой рис. Экстракт КДР снижал частоту рецидивов ИБС на 45% (Lu и соавт., 2008)

Зачем?
Вероятность прогрессирования ИБС при употреблении рыбы уменьшается:
1 раз в неделю на 15%
2-4 раза в неделю на 23%;
5 и более раз на 38%;
Каждая дополнительная порция овощей и фруктов в день снижает риск развития ИБС на 4% и инсульта – на 5%

Избыточная масса тела и ожирение
Индекс Кетле (или ИМТ)
Масса тела (в кг), деленная на рост в м. кв.

Лучший индикатор кардиоваскулярного риска – это абдоминальное ожирение (отложение висцерального жира в сальнике, брыжейке).
Критерием абдоминального ожирения является окружность талии более 88 см и женщин и 102 см у мужчин.
В последние годы произошло ужесточение этих границ: у женщин более 80 и у мужчин более 94 см.

Зачем? Снижение массы тела на 10% в течение 6 месяцев приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и СС смертности - на 9%
Пути коррекции избыточного веса:
Сбалансированный по калорийности рацион питания (-500-600 ккал\сут, но не менее чем 1200 ккал\сут);
Исправление нарушенного пищевого стереотипа;
Медикаментозное лечение: Орлистат (Ксеникал) – ингибитор липаз, 120 мг\3 раза в день (перед основным приемом пищи);

Физическая активность
По 30-60 мин 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю);
Аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности хотя бы 30 мин, предпочтительно ежедневно, например быстрая ходьба;
Дополнительное увеличение повседневной активности: ходьба во время перерыва, работа по дому, садовничество;

Направления коррекции
Вазопротекция – восстановление функциональной активности эндотелия и ремоделирование сосуда;
Кардиопротекция – регресс имеющейся ГЛЖ и процессы ремоделирования миокарда;
Противоатеросклеротическая защита – подавление процессов пролиферации в местах эндоваскулярного лечения;
Антитромботическая защита – профилактика тромбозов;

Медикаментозная терапия
Основу медикаментозного лечения больного ИБС РХМЛ в целях вторичной профилактики должны составлять группы препаратов, препятствующих развитию ССО, улучшающих прогноз и качество жизни и ее продолжительность.
Стенты
С покрытием
Без покрытия
сиролимус
паклитаксел

Клинические и ангиографические предикторы тромбоза стентов

Антитромбоцитарные средства
Всем больным ИБС после ЭВ лечения (при отсутствии четких противопоказаний) показано назначение АСК (аспирин) неопределенно долго (пожизненно) в оптимальной дозе 75-150 мг\сут.
Если больной перенес ИМ с подъемом ST без аллергии и повышенного риска кровотечений, то в первые месяцы после ЭВ лечения – доза аспирина 325 мг\сут:

Механизмы действия АСК
Необратимое ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов;
Уменьшение синтеза Тромбоксана А2 (индуктор агрегации тромбоцитов и вазоконстриктор);
Блокада синтеза Тромбоксана на терапии АСК сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита (7-10 дней);

Возможные механизмы резистентности к аспирину обусловлены: (1) биодоступностью (низкая приверженность к лечению, неадекватная доза, плохая абсорбция в кишечнике, взаимодействие с НПВП), (2) функциональным состоянием тромбоцитов, (3) единичными нуклеотидными полиморфизмами, (4) взаимодействием тромбоцитов с другими клетками крови и (5) иными причинами (курение, гиперхолестеринемия, физическая нагрузка, стресс и пр.). Запомните: одной из банальных причин резистентности к аспирину может быть отсутствие приверженности к лечению.

Тиенопиридины
Механизм:
Блокируют АДФ-индуцированную активацию тромбоцитов;
Необратимо модифицируют P2Yрецептор;
Предотвращается активация комплекса IIb\IIIa;
Итог: уменьшается агрегация тромбоцитов и предотвращается тромбообразование

Тиклопидин (Тикло)
Доза 250 мг\2 раза в сутки;
Начинает «работать» через 4 дня;
Нейтрофило и тромбоцитопения;
В отличие от АСК не измениет метаболизм арахидоновой кислоты и не нарушает образование простациклинов

Клопидогрел (Плавикс, Зилт)
Доза 75 мг и 300 мг;
Возможен 1 прием в сутки;
Особые указания:
После стентирования следует назначать плавикс на срок 12-15 месяцев
Если больной не переносит АСК альтернативным препаратом является Плавикс и принимается неопределенно долго;

«Двойная Защита»
АСК+Плавикс
Показания:
После ЭВлечения с максимальным сроком 12 мес;
При нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST не менее 12 месяцев;
После ИМ с подъемом ST до 12 месяцев;

Брилинта (тикагрелор)
Селективный и обратимый антагонист p2y12 АДФ рецепторов тромбоцитов
Брилинта+АСК при профилактике атеротромботических событий у пациентов с ОКС, ОИМ с ST, ОИМ без ST
Возможно применение у пациентов с АКШ и чрезкожным коронарным вмешательством
Меньший риск «больших» и «малых» кровотечений по сравнению с клопидогрелем *
* - исследование PLATO (Ингибирование тромбоцитов и исходы пациентов) 18624 пациента

Брилинта (тикагрелор)
Нагрузочная доза 180 мг (90мг+90 мг) + АСК 150-250 мг
Поддерживающая доза 90 мг утром и вечером + АСК 75-150 мг
С осторожностью:
Одышка (ХОБЛ, БА)
Брадикардия (СССУ, АВ2 и 3)
НПВП, фибринолитики, антикоагулянты
Гиперурикемия

Противопоказания: возраст до 18 лет
Активное кровотечение;
Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
ОПН, ХПН;
Совместный прием с ингибиторами CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин, ритонавир и т.п)
Брилинта (тикагрелор)

Варфарин
Антагонист витамина К, непрямой антикоагулянт
Назначется только при наличии специальных показаний:
ФП (2-3 МНО);
Высокий риск артериальных и венозных тромбозов (сопутствующая патология);
ТЭЛА;

АЛГОРИТМ СТАРТОВОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВАРФАРИНОМ

АЛГОРИТМ ДОЗИРОВАНИЯ ВАРФАРИНА

Прадакса (Дабигатран )
Антикоагулянт. Прямой ингибитор тромбина;
Ингибирует свободный тромбин, фибринсвязывающий тромбин и вызнанную тромбином агрегацию тромбоцитов.
110 мг\2 раза в сутки;
Профилактика венозных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций (!);

Противопоказания
— почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин);
— геморрагические нарушения, геморрагический диатез, спонтанное или фармакологически индуцированное нарушение гемостаза;
— активное клинически значимое кровотечение;
— нарушения функции печени и заболевания печени, которые могут повлиять на выживаемость;
— поражение органов в результате клинически значимого кровотечения, включая геморрагический инсульт в течение предыдущих 6 мес до начала терапии;
— возраст менее 18 лет;
— известная повышенная чувствительность к дабигатрану или дабигатрану этексилату или к одному из вспомогательных веществ.

Ксарелто (ривароксабан)
Показания:
Профилактика инсульта и системной ТЭЛА у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения
Прямой прямой ингибитор фактора Ха
Таб 15 и 20 мг во время еды

Американская коллегия торакальных специалистов (АССР) рекомендует практическим врачам после тотальной артропластики проводить профилактику венозных тромбоэмболий в течение от 10 до 35 дней.

Статины
Ингибиторы гидрокси-метилглутарил коэнзим-А-редуктазы
Доказанные эффекты в рамках ВП ИБС:
Ускорение репарации эндотелия и восстановление его функции;
Устранение вазоконстрикции;
Снижение количества и агрегационной способности тромбоцитов;
Снижение маркеров воспаления в сосудистой стенке;
Подавление пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосуда.

Первое поколение: ловастатин, симвастатин, правастатин;
Второе поколение: аторвастатин, розувастатин;
Что еще могут статины?
Уменьшать объем липидного ядра;
Подавлять воспалительный процесс, сопутствующий нестабильной атероме;
Предохранять фиброзную капсулу от разрушения ММП и МФ;
Увеличивать сосудорасширяющий резерв артреий;

B-блокаторы
В результате действия:
Уменьшается потребность миокарда в кислороде;
Удлиняется диастола и время коронарной реперфузии;
Предупреждается ремоделирование миокарда;
Ингибируется апоптоз кардиомиоцитов;
Улучшается барорефлекторная функция;
Уменьшаются застойные явления;
ИБС !!!!! (Совет экспертов РМО по артериальной гипертонии, октябрь 2012)

Критерии эффективности
В покое: достижение и поддержание ЧСС покоя 55=60 уд\мин;
При нагрузке: прирост ЧСС не более 75% от исходного

Кораксан
5-10 мг\2 раза в сут;
Селективное ингибирование IF рецепторов ионных каналов, которые ответственны за СА водитель ритма;
Снижает ЧСС и потребность в кислороде без отрицательного инотропного действия;
Не снижает АДд и Адс.
Лечение стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов.

Противопоказания
— ЧСС в покое ниже 60 уд./мин (до начала лечения);
— кардиогенный шок;
— острый инфаркт миокарда;
— выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. и диастолическое АД ниже 50 мм рт.ст.);
— тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
— СССУ;
— синоатриальная блокада;
— наличие искусственного водителя ритма;
— нестабильная стенокардия;
— AV-блокада III степени;

Комбинированная антигипертензивная терапия
Усиливается эффект за счет разнонаправленного действия на патогенез АГ;
Проще добиться целевого уровня АД;
Минимум побочных эффектов;
Фиксированные комбинации АГП повышают преверженность больных к лечению;
Новые российские рекомендации по АГ – приоритет комбинированной терапии, март 2011

Рациональные комбинации АГП
ИАПФ+диуретик;
Блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик;
ИАПФ+антагонист кальция;
Блокатор рецепторов ангиотензина+антагонист кальция;
Антагонист кальция+диуретик;
Антагонист кальция+бета-АБ;
РМОАГ\ВНОК. Диагностика и лечение АГ.

Алгоритм антиангинальной терапии больного со стабильной стенокардией и повышенной ЧСС (целевая ЧСС 55-60 уд в мин)
Назначить антиангинальные препараты, уменьшающие ЧСС