Загальна характеристика групи iнфекцiйних хвороб iз повiтрянокрапельним механiзмом передавання. Грип

ГРИПП И ОРВЗ
Грипп и ОРВЗ занимают первое место по количеству случаев заболевания в мире и составляют ежегодно 95% всех инфекционных заболеваний. ( гриппом заболевает ежегодно 15% населения планеты )
В отличие от гриппа - ОРВЗ–( острые респираторные вирусные заболевания) собирательное понятие боль-шого числа респираторных заболевание, вызываемых более чем 100 вирусами.
Что же позволило объединить их в одну группу:
- все они вирусной этиологии
- все они первоначально поражают эпителий ВДП
( верхних дыхательных путей ) и сопровождаются
интоксикацией ( различной выраженности )
- все они передаются аэрогенным путем
- все они встречаются повсеместно, могут вызывать
эпидемии и пандемии ( грипп А )

Гриппу принадлежит главная роль среди этой группе заболеваний. Названия болезни происходят:
от французского слова «gripper» - нападать , схватывать
от латинского слова «influenza» - вторгаться, вливаться
- возбудитель гриппа А выделен в 1933 г ( W.Smith )
- возбудитель гриппа В в 1940 г.( T. Fransis )
- возбудитель гриппа С в 1947г. ( R.M. Taylor )
S. Orthomyxoviridae, R.Mixovirus Influenza.
Сферический вирус размером 80 – 120 нм Сердцевина содержит однонитчатую РНК (-), разделенную на 8 фрагментов, (соединенны между собой общей белковой оболочкой, образуя нуклеокапсид) и которые кодируют образование 10 вирусных белков. Покрыт двуслойной липидной оболочкой, на поверхности которой обнаружены 2 главных антигена вируса:

Гемагглютинин (Н) – 15 типов ( Н1, Н2,Н3 – у
человека) обеспечивает присоединение вируса к
клетке !!!
Нейраминидаза (N) - 9 типов ( N1, N2 – у
человека ) обеспечивает проникновение вируса в клетку и облегчает выход из клетки вирусов-потомков, предотвращая их агрегациюю. Вирусы-потомки, выйдя из клетки остаются прикрепленной к ней, пока нейраминидаза не проникнет в их рецепторы и не освободит их. Без нейраминидазы вирусы потомки накапливаются на поверхности клетки.!!
- Нуклеопротеин (s-антиген) постоянен по своей
структуре и определяет тип вируса ( А,B,С и т.д.)
- Гемагллютинин и нейраминидаза ( v- антигены )
изменчивы и определяют появление разных штаммов
одного вируса !!

Белки вируса гриппа
Геном имеет 8 сегментов, какие шифруют 10 видов белков
- полимераза ( P-B1, P-B2, P-A )
- нуклеокапсид ( NP )
- Гемаглютинин ( HA )
- нейраминидаза ( NA )
- матрикс ( M1 and M2 )
- неструктурный ( NS-1 and NS-2 )

Virus influenza has- internal proteins ( M, NP, P1, P2, P3 ) and external ( H, N, ) and extercellular proteins ( NS1, NS2) RNA (-) – divided on 8 fragments. Size of the virus 100 – 120 nm

Вирус гриппа А постоянно изменяется ( дрейф ), вызывая эпидемии каждые 2 – 4 года,
но каждые 10-30 лет происходит полная замена антигенов ( шифт) – что проявляется появлением пандемий !!
Вирус В медленно изменяется ( эпидемии через 4 – 7 лет), но шифта не наблюдается и пандемии не возникают!!
Вирус гриппа С не меняет своих антигенов, содержит только 7 фрагментов РНК ( а не 8 ) и один поверхностный антиген ( а не 2 ) – поддерживая только спорадическую заболеваемость!!

Репликация вируса происходит в цитоплазме мерцательного эпителия, но синтез РНК происходит только в ядре с привлечением РНК-траскрипт клеток
хозяина.
Неустойчивы во внешней среде, инактивируясь:
при 20 гр.С – через 4 – 9 часов,
при 60 гр.С – 3-5 минут
при кипячении,
воздействии спирта, сулемы, формалина,
дезинфицирующих средств – мгновенно.
При быстром замораживании до (-) 70 гр.С – сохраняется годами !!!

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник – больной человек за 24 часа до болезни и весь острый период
Путь передачи – аэрогенныый ( воздушно- капельный )
Эпидемии гриппа А – каждые 2-3 года, длительностью 1 – 1,5 месяца с поражением до 20 – 50% населения
Пандемии – повторяются каждые 10 - 40 лет
Эпидемии гриппа В – повторяются через 3 – 4 года длительностью 2,5 – 3 месяца с поражением 25% населения.
При гриппе С –только спорадическая заболеваемость

Каждые 11- 42 года (в среднем , каждые 33 года)
- 1889 H2N2
1900 H3N8
1918 H1N1
1957 H2N2
1968 H3N2
1977 H1N1 - ( чаще заболевали молодые,
которые были рождены после
1957 года )
- 2009 H1N1

Эпидемии возникают:
- осенью и зимой ( Северное полушарие )
- весной и летом ( Южное полушарие )
- круглый год ( вдоль экватора )
Уровень заболеваемости зависит от численности
населения города:
- 1 млн и более - ОРВЗ – 29,7% Грипп – 11,3%
- 500 т. – 1 млн. - ОРВЗ – 24,1% Грипп - 10,3%
- меньше 500 т. - ОРВЗ - 22,1% Грипп – 9,7%
Сельские жители болеют реже ( меньше плотность
населения )
Постинфекционный иммунитет:
- при гриппе А -1 – 3 года
- при гриппе В – 3 – 6 лет,
- при гриппе С – все дети имеют иммунитет к нему к 10
годам жизни. !!!

ПАТОГЕНЕЗ
1. Вирус попадает на слизистую с мерцательным эпителием ( нос, трахея), преодолевая её защиту:
- вязкую слизь
- постоянное мерцательное движение ворсинок
- поглощение макрофагами
- секрецию слизистой иммуноглобулина А
- преодоление воздействия интерферонов
2. Прикрепление при помощи гемагглютинина ( который присоединяется к рецепторам сиаловой кислоты на эпителии дыхательных путей ) с последующим внедрением в клетки эпителия, «раздевание» вируса, начало репликации с формиро-ванием вирусов-потомков. Один цикл репликации длится 4-6 часов.
Через 24 часа из одного вируса создается несколько сотен миллионов вирусов-потомков !!!!

3. Выход вирусов-потомков и поражение новых клеток.
Ядро и белки вируса создаются и формируются в
цитоплазме с последующим выходом через оболочку
клетки, превращая часть ее в свою собственную !!!
Окончательное формирование вируса происходит на
поверхности клетки, после чего вирус - потомок
внедряется в здоровые клетки.
4. Нейраминидаза на этом этапе играет важную роль ,
предупреждя агрегацию вирусов-потомков при их
выходе из клетки.
5. Покинутые вирусами клетки вступают в стадию
дегенерации, но их связь с базальной мембраной
слизистой сохраняетя еще 1 – 2 дня. Что приводит к
запаздываю появления катарального синдрома-
гиперсекреция слизистых начинается через 1-2 дня !

6. Появление вирусемии и токсемии - с первых часов заболевания. Выраженный токсикоз – отличает грипп от других ОРВЗ !!
7. Токсикоз приводит к ТИШ, токсическому отеку легких, сердечно-сосудистой недостаточности, поражению надпочечников, отеку мозга, поражению печени и почек, диареи, угнетению клеточного иммунитета и фагоцитоза и всегда вызывает ИММУНОДПРЕССИЮ!!
8. Реконвалесценция и формирование иммунитета:
- выработка интерферона и активизация Тк ( киллеров)
усиленная выработка IgА слизистыми, а затем Ig G
антитела вырабатываются не раньше 7-го дня

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
При типичном течении изменения обнаруживаются только на слизистых, покрытых реснитчатым эпителием
( нос, трахея ) в виде его десквамации. Некроз значитель-но превышает участки видимого воспаления!!! Секреция эпителия снижается ( сухость слизистых).
Восстановление слизистой начинается с 3-5 дня болез-ни с образования 8-ми слойного недефференцирован-ного эпителия, который только на 15 день замещается на реснитчатый, Иммунодепрессия и бактериальная флора задерживают этот процесс.
При тяжелом течение некрозы становятся многочис-ленными , появляется лимфоидная инфильтрация и геморрагический синдром с поражением легких, мозга, миокарда, тотальное поражение капиллярной сети !!!

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА
1. По типу ( А, В ,С, etc.) Для типа А указывается тип
гемагглютинина ( Н1,Н2,Н3) и нейраминидазы (N1 N2)
2. По тяжести течения: легкое, средней тяжести,
тяжелое и молниеносное ( гипертоксическая форма )
3. Атипичные формы гриппа : грипп без лихорадки или
без воспаления слизистой ВДП.
4. Наличие осложнений обусловленных вирусом:
- геморрагический отек легких, ложный круп
- отек мозга, арахноидит, полимиелорадикулоневрит
- гломерулонефрит
- миокардит , синдром внезапной смерти
- синдром РЕЯ у детей ( чаще при H1N1)
- присоединением бактериальной флоры:
( пневмонии, синуситы, отиты, фарингит и т.д.)

Пример диагноза: Грипп А (Н1N1), тяжелое течение.
Осложнения: миокардит, гнойный пансинусит.
Инкубационный период – несколько часов – 2 дня
Важнейшие клинические синдромы гриппа :
- синдром интоксикации и катаральный синдром
Острое начало, лихорадка до 39 – 40 гр.С, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, головная боль в лобных областях, миалгии, артралгии, выражен-ная слабость, потеря аппетита, жажда, боль при движении глаз. Сухой, болезненный кашель, слезотече-ние, фотофобия.
Высокая лихорадка держится 2-3 дня, затем она снижается, но кашель усиливается и сохраняется 4-7 дней ( иногда 1 – 2 недели )

Для гриппа А – интоксикация, нарушение сознания
Для гриппа В – изменения со стороны носоглотки и глаз
Частота симптомов при гриппе:
- озноб и лихорадка 76 -100%
- сухой кашель 51 - 75%
- головная боль 51 – 75%
- боль в горле 51 – 75%
- прострация 26 – 50%
- заложенность носа 26 – 50%
- диарея (чаще при H1N1) 26 – 50%
- головокружение 1 – 25%
- миалгии 1 - 25%
- рвота 1 - 25%
- раздражение и боль в глазах 1 – 25%

Чаще грипп протекает таким образом, но может протекать в атипичной форме или при неадекватном иммунном ответе и низким уровнем интерферонов в крови развиваются гипертоксические формы с нейротоксикозом, геморрагическим отеком легких, ТИШ, отеком мозга и без адекватного лечения приводить к смерти больного уже в первые дни болезни.
ДИАГНОСТИКА
вирусологическое обследование мазков из носа и
ротоглотки с последующим выращиванием на культуре
клеток или курином эмбрионе.
ПЦР– поиск антигена в мазках со слизистой, крови СМЖ.,
иммунологическое исследование ( ИФА, РА, РПГА, РН)
на 1-ый и 7- 10-ый дни болезни ( положительный результат при повышение титра антител более 4 раз !)

ИФМ обследование мазков – экспресс – диагностика!
рентгенография легких, посев и микроскопия мокроты
ОАК – лейкопения, лимфомоноцитоз
коагулограмма – при геморрагическом синдроме
ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА
Противовирусная терапия:
Rimantadine - 300 мг/сутки 1-ый день,
затем 200 мг/сутки ещё 3- 4 дня В/Н в 2 приема
Озельтамивир ( тамифлю) – 150 мг/сутки В/Н в 2
приема длительность лечения – 5 дней
Арбидол - 600 мг/сутки В/Н в 3 приема – 3 – 5 дней
Адапромин – 150 мг/сутки В/Н в 1 прием
Виразол ( рибавирин ) – 600 -800 мг/сутки В/Н в 3-4
приема

Поддерживающая терапия:
- закапывание интерферона в нос, применение
противогриппозного иммуноглобулина по 3-6 мл/сутки
- индукторы эндогенного интерферона ( амиксин, поли-
гуацил, полифенолы, ларифан, ридостин энгистол,
- антибиотики ( всем старикам, ослабленным, детям
старше 6 месяцев и при бактериальных осложнениях
ДИФ. ДИАГНОСТИКА
Необходимо исключить: VHA, орнитоз, малярию, безжелтушный лептоспироз, брюшной и сыпной тифы, пятнитстые риккетсиозы. корь до появления сыпи, бруцеллез, геморрагические лихорадки в начальном периоде, пневмонии, ОРВЗ другой этиологии, учитывая эпидобстановку, выраженность интоксикации и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА ( общая и специальная )
- Общая – повышение устойчивости организма к
простудным заболеваниям ( прогулки, закаливание,
витаминотерапия и т.д. )
- Специфическая – введение инактивированных вакцин:
Субъединичных ( содержащих только H и N антигены)
Influvac ( Голландия)
Расщепленных Fluarix ( Голландия), Vaxigrip (Франция)
( При использовании расщепленных вакцин привитые
в 2,6 раз реже болели другими ОРВЗ !!!
Экстренная профилактика- использование реманта-дина, дейтифорина, арбидола , адапромила, амиксина, энгистола в профилактических дозах, а интраназально используют 0,25% флореналевую и оксолиновую мази !

ПАРАГРИПП ( 10 – 20 % заболевающих)
Возбудитель Paramyxoviridae- имеет 5 серотипов
Инкубация - 2 – 7 дней ( чаще 3- 4 дня)
Начало заболевания – постепенное
Течение – подострое
Ведущий клинический синдром – катаральный
Интоксикация –слабая или умеренная
Лихорадка – 37- 38 гр.С, может длительно сохраняться!
- Катаральные проявления – выражены с первого дня,
осиплость голоса
Ринит – заложенность носа
Кашель – сухой,«лающий», сохраняется 12- 21 день
Состояние слизистых – умеренная гиперемия
Ведущий синдром – ларингит, реже ложный круп
Увеличение лимфоузлов – углочелюстных, заднешей-
ныъ, реже подмышечных (умеренно болезненые)

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ( 5 – 8% среди ОРВЗ)
Возбудитель – ДНК содержащий вирус ( 49 серотипов)
Инкубация - 4 – 14 дней
Начало заболевания – постепенное
Течение – затяжное, волнообразное
Ведущий клинический синдром – катаральный
Интоксикация – умеренная, длительность 8-10 дней
Лихорадка – фебрильная или субфебрильная
Катаральные проявления – выражены с первого дня
Ринит- обильное слизисто-серозное отделяемое
кашель – влажный
Состояние слизистых- гиперемия миндалин и задней
стенки глотки

Легкие – сухие хрипы при бронхите
Ведущий синдром – ринофарингоконъюктивит, тонзилит
Лимфоузлы – может быть полиаденит
Печень и селезенка - увеличиваются
Поражение глаз – кератоконъюктивит
поражение внутренних органов – может быть
экзантема и диарея.
РЕСПИРАТОРНО-СЕНТИЦИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ( РС)
Возбудитель – РС- вирус ( 1 серотип, много подтипов)
Инкубация – 3 – 6 дней
Начало болезни – постепенное
Течение – подострое, иногда затяжное
Ведущий синдром – катаральный, дыхательная
недостаточность

-Интоксикация – умеренная или слабая, 2 – 7 дней
Лихорадка – умеренная или отсутствует
Катаральные явления – выражены и усиливаются
Ринит – заложенность носа, скудные выделения
Кашель – сухой, приступами,болезненный, 2 – 3 недели
Слизистые оболочки – слабая гиперемия
Легкие – сухие и ( реже) влажные хрипы, пневмония
Ведущий синдром – бронхит, бронхиолит, бронхоспазм
Печень – симптомы токсического гепатита

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Возбудитель – риновирусы (114 серотипов)
Инкубация – 2 3 дня
Начало заболевания – острое
Течение – острое
Ведущий клинический синдром - катаральный
Интоксикация – слабая, продолжительность 1 – 2 дня
Лихорадка – субфебрильная или нормальная
Катаральные явления – выражены с первого дня
Ринит – обильные серозные выделения, носовое
дыхание отсутствует или затруднено!!!
Кашель – сухой
Слизистые оболочки – слабая гиперемия
Ведущий синдром – РИНИТ!!
Глаза – инъекция сосудов склер,век, слезотечение

ПТИЧИЙ ГРИПП
- Возбудитель – вирус гриппа А ( H5N1, H7N7 etc.)
Начало заболевания - острое
Течение заболевания – острое
Ведущий синдром – лихорадка, дыхательная
недостаточность
Интоксикация - сильная, длительность 7 – 12 дней
Лихорадка – 38 гр.С и выше
Кашель – выраженный
Поражение легких – со 2-3 дня болезни
Ведущий клинический синдром – нижний
респираторный
Увеличение печени и селезенки – возможно
Поражение внутренних органов – диарея, поражение
печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоцитопения

SARS
Возбудитель – коронавирус новой группы
Инкубация - 2 – 7 дней ( до 10 дней)
Начало заболевания – острое
Течение заболевания – острое
Интоксикация – выраженная, 5 – 10 дней
Лихорадка – 38 гр.С и выше
Катаральные проявления – умеренно выражены
Ринит – возможен в начале болезни
Кашель – сухой , умеренно выраженный
Легкие – с 3 – 5 дня болезни признаки интерстициальной
пневмонии с генерализацией!!!
Ведущий синдром – бронхит, острый респираторный дистресс-синдром !!!
Поражение глаз – редко
Поражение внутренних органов – часто диарея в начале
заболевания