Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющее значение для вынашивания беременности и родоразрешения:

Хроническая артериальная гипертензия (АГ) – артериальная гипертензия, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели беременности. АГ, возникшая после 20 недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как АГ хроническая, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо генеза АГ (гипертоническая болезнь/симптоматическая АГ).

Артериальная гипертензия;
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия);
Нейроциркуляторная астения;
Симптоматическая гипертония.
КОД по МКБ – 10
010 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
016 – гипертензия у матери неуточненная
Синонимы:

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, в первые зафиксированное после 20 недели беременностью и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз гестационная АГ меняется на диагноз хроническая АГ, и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ/ вторичная (симптоматическая) АГ).

Увеличение ОЦК на 40-60% (максимум – начало 3 триместра);
Увеличение сердечного выброса на 40-50% (максимум – 20-24 неделя беременности);
Снижение диастолического, потом и систолического АД;
Физиологическая гиперволемия => гипертрофия левого желудочка;
Увеличение потребления кислорода на 30%.
Изменение показателей гемодинамики во время беременности

В момент схваток из маточного русла в общий кровоток выталкивается 500мл крови=>увеличивается сердечный выброс (на 5-15%) и АД;
В момент потуг снижается венозный возврат => снижается сердечный выброс, возрастает ЧСС;
Потребление кислорода увеличивается во время схваток на 100%, во время потуг до 150%.
Изменение показателей гемодинамики во время родов

снижение маточного и прекращение плацентарного кровообращения приводит к увеличению ОЦК и сердечного выброса , что в свою очередь увеличивает преднагрузку.
Изменения показателей гемодинамики в послеродовом периоде:

Осложнения артериальной гипертензии:
Со стороны матери:
увеличение риска ПОНРП;
нарушения мозгового кровообращения;
отслойка сетчатки;
эклампсия;
массивное коагулопатическое кровотечение.
Со стороны плода:
плацентарная недостаточность =>гипоксия плода=>задержка роста плода (ЗРП);
самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды;
врождённые пороки развития.

наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр;
АД измеряют в положении сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца;
момент появления первых звуков соответствует 1 фазе тона Короткова и показывает систолическое АД. Диастолическое АД рекомендуют измерять в фазу 5 тонов Короткова(прекращение);
АД измеряют в состоянии покоя( после 5 мин отдыха) 2 раза с интервалом не менее 1 мин;
АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения;
у пациенток , страдающих сахарным диабетом АД необходимо измерять сидя и лежа;
показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт ст.
Скрининг:

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

1 стадия- повышение АД от 140/90 мм рт ст до159/99 мм рт ст;
2 стадия- повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт ст;
3 стадия- повышение АД от 180/110 мм рт ст и выше.
По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии АГ:

первичная АГ;
симптоматическая АГ.
Выделяют:

1 стадия:
отсутствие поражений органов-мишеней;
2 стадия:
гипертрофия левого желудочка;
локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки;
микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови;
-признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий;
3 стадия:
со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;
со стороны почек: почечная недостаточность;
со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионного поражения периферических артерий.
Стадии гипертонической болезни:

гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности;
преходящая (гестационная, транзиторная ) гипертензия;
гипертензия, специфичная для беременности: преэклампсия/эклампсия.
Классификация Департамента здравоохранения и гуманитарных служб США(1990):

тромбоз сосудов и межворсинчатых пространств;
признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий;
отек стромы ворсин;
некротические изменения.
При микроскопии плаценты выявляют:

повышенная усталость, нарушение сна;
головная боль, головокружение;
одышка;
боли в грудной клетке;
нарушение зрения, шум в ушах;
похолодание конечностей, парестезии.
Клиника АГ:

1 степень - минимальная: осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20%больных;
2 степень - выраженная: экстрагенитальные заболевания часто(20%-50%)вызывают осложнения беременности : ПЭ ,преждевременные роды, самопроизвольный аборт, гипотрофия плода;
3 степень- максимальная: у большинства женщин , страдающих АГ, возникают осложнения( более 50%), доношенными дети редко рождаются, перинатальная смертность высокая.
Беременность опасна для жизни и здоровья женщины.
Для решения вопроса о возможности продолжения беременности выделены 3 степени риска:

1-я госпитализация - до 12 недель беременности. Для решения вопроса о пролонгировании беременности. При I стадии АГ беременность может быть сохранена. II и III стадии АГ служат показанием для прерывания беременности;
2 –я госпитализация - в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Проводят тщательное обследование, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН;
3 –я госпитализация – за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.
Беременную, страдающую АГ, трижды госпитализируют в стационар:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ мочи по Нечипоренко;
определение концентрации глюкозы крови натощак;
содержание в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов;
определение фосфора, мочевой кислоты, креатинина сыворотки крови или азота мочевины;
определение соотношения калия и натрия, альдостерона, ренина;
определение 17-кетостероидов мочи;
определение 17-оксикортикостероидов крови;
Лабораторные исследования:

ЭКГ;
ЭхоКГ;
Исследование глазного дна;
Суточное мониторирование АД;
УЗИ почек и надпочечников;
Рентгенография грудной клетки;
Бактериурия мочи.
Инструментальные исследования:

Препараты 1-й линии:
Агонисты центральных α-рецепторов – атенолол по 25-100 мг 1 раз в сутки;
Препараты 2-й линии:
- Селективные β-блокаторы – атенолол по 25-100 мг 1 раз в сутки;
Метопролол 25-100 мг 1 раз в сутки.
- Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!):
- Производные дигидропиридина – нифедипина 10-20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5-10 мг 1-2раза в сутки;
Производные фенилалкиламина – верапамил внутрь 120-240 мг 1-2 раза в сутки (до 12 недель в период кормления); фелодипин внутрь 2,5-20 мг2раза в сутки.
Препараты 3-й линии:
- Метилдопа + препараты 2-й линии.
Медикаментозное лечение:

гипотоническая болезнь.
КОД по МКБ-10 отдельного кода не имеет.
Артериальная гипотензия

Классификация:

измерение АД на каждом приеме во время беременности.
Скрининг:

повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции;
снижение сосудистого периферического сопротивления;
наличие маточно-плацентарного кровотока;
превалирование вазодилататорных эффектов над вазоконстрикторным.
Развитию гипотонии во время беременности способствуют:

ранний токсикоз;
невынашивание беременности;
самопроизвольное прерывание беременности;
преэклампсия;
задержка роста плода.
Осложнения артериальной гипотензии:

вялость, апатия, слабость, утомляемость по утрам, головная боль;
боли в сердце, сердцебиения;
ортостатические явления: обмороки, головокружения, потемнение в глазах;
тошнота, рвота, холодный пот;
бледность кожных покровов, зябкость кистей и стоп;
раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плохое настроение, метеочувствительность;
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (лабильность пульса, брадикардия и т.д.) без изменений на ЭКГ.
Клиника артериальной гипотонии:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение концентрации гормонов щитовидной железы.
Лабораторные исследования:

измерение АД2-3 раза в сутки, мониторирование;
ЭКГ;
УЗИ почек и надпочечников.
Инструментальные исследования:

регулирование труда и отдыха;
ЛФК с тонизирующими водными процедурами;
полноценное и разнообразное 4-х разовое питание;
аэротерапия и физиотерапия;
психотерапия;
устранение вредных факторов, чрезмерных психоэмоциональных нагрузок;
санирование очагов инфекции.
Лечение артериальной гипотензии:

- болезнь Соколовского - Буйо
КОД по МКБ-10
М79.0 Ревматизм неуточненный
М12.3 Палиндромный ревматизм
Ревматизм

субклиническая;
острая;
подострая;
непрерывно-рецидивирующая;
затяжная.
Формы течения ревматизма:

процессы дезорганизации соединительной ткани;
неспецифические экссудативно-пролиферативные реакции;
гранелема Ашофа-Талалаева;
поражение сосудов в виде фибриноидного изменения соединительной ткани сосудистой стенки, развитие продуктивных васкулитов;
гипертрофия, атрофия, дистрофия, очаги некробиоза мышечных волокон;
конечная стадия-склероз и гиалиноз.
Последовательность тканевых реакций:

субфебрилитет;
одышка при физической нагрузке;
тахикардия, аритмия;
слабость, утомляемость;
лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Клиника ревматизма:

самопроизвольный аборт;
преэклампсия;
ФПН;
запоздалые роды;
пороки развития плода.
Осложнения гестации:

лейкоцитоз (нейтрофильный);
диспротеинемия, повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка;
повышение уровня α2 - и γ - глобулинов;
повышение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов.
Лабораторные исследования:

стрептококковый антиген;
повышение титров АСЛ-О, АСК, АСТ;
повышение проницаемости капилляров.
Патологические серологические показатели:

ЭКГ;
ФКГ;
УЗИ сердца;
Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в трех проекциях (при необходимости с 10-й недели беременности).
Инструментальные исследования:

несвоевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейки матки;
патологический прелиминарный период;
аномалии родовой деятельности;
острая гипоксия плода;
аспирация околоплодных вод;
травматическое поражение плода и тканей родового канала матери;
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
Осложнения родов и послеродового периода:

Синонимы:
- синдром Барлоу;
- синдром позднего систолического шума;
- синдром «хлопающего» клапана;
- синдром аномальной Т-волны;
- «парусящий клапан»;
- баллонная деформация МК;
- «сегментарная кардиопатия»;
- «гибкий» МК;
- миксоматозный МК.
КОД по МКБ-10
134.1 Пролапс (пролабирование) МК
Пролапс митрального клапана (ПМК) - прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочек.

Плановый осмотр терапевта в женской консультации- выявляют шум или щелчок открытия клапана.
Скрининг:

первичный;
вторичный.
При первичном ПМК - неполноценность соединительных структур и малые аномалии клапанного аппарата.
Вторичный ПМК- при перегрузке давлением левого желудочка (стеноз клапана аорты).
Пролапс митрального клапана:

1 степень- выбухание створки менее чем на 0,6 см;
2 степень- выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6 -0,9 см;
3 степень – выбухание створки более чем на 0,9 см.
Степени пролабирование ПМК:

бессимптомное;
легкое;
средней степени тяжести;
тяжелое.
Клиническое течение ПМК:

вегетативной дистонии: боли в области сердца, гипервентиляционный синдром, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца, нарушения терморегуляции. расстройства со стороны ЖКТ, психогенная дизурия, повышенная потливость;
синдром сосудистых расстройств: синкопальные состояния, вазовагальные, ортостатические. Предобморочные состояния, головокружения, идиопатическая пастозность нижних конечностей;
геморрагический синдром: легкое образование синяков, частые носовые кровотечения , кровотечения из десен, обильные и длительные менструации;
синдром психопатологических расстройств: неврастения, тревожно - фобическое расстройство, расстройство настроения.
Клинические проявления ПМК многообразны.
Выделяют 4 больших синдрома:

недостаточность МК;
желудочковая экстрасистолия;
разрыв хордальных нитей - присоединение инфекционного эндокардита;
эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга;
внезапная смерть (редко).
Возможные осложнения:

несвоевременное излитие околоплодных вод;
аномалии сократительной деятельности матки;
внутриутробная асфиксия плода;
гипотрофия плода.
Осложнения гестации при ПМК:

ЭКГ;
ЭхоКГ;
рентгенологическое исследование грудной клетки.
Инструментальные исследования:

коррекция основных клинических проявлений ПМК;
купирование нарушений ритма сердца;
профилактика осложнений;
предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.
Проводят лечение по следующим направлениям:

соблюдение режима беременной;
предупреждение психоэмоционального напряжения;
психотерапия;
фитотерапия седативными травами;
ограничение физической активности;
диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния.
Немедикаментозное лечение:

Приобретённые пороки сердца (ППС)– приобретенные аномалии клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и/или отходящих от него крупных сосудов.

При постановке на учет по беременности всех женщин осматривает терапевт и регистрирует ЭКГ.
Скрининг:

изолированные пороки – нарушение строения одного клапана ( приобретённый стеноз МК);
комбинированные пороки – приобретенные пороки нескольких клапанов ( сочетание стеноза МК и аортального клапана);
сочетанные пороки – сочетание поражений одного клапана ( стеноз и недостаточность).
В зависимости от вовлеченности других клапанов сердца выделяют:

быстрая утомляемость;
мышечная слабость;
тяжесть в ногах;
сонливость;
сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое.
Клиника:

Лабораторные исследования проводят на этапе предгравидарной подготовки, при беременности ( 10-11, 26-28 и 32 неделе) и после родов для оценки степени выраженности ревматической лихорадки.

ЭКГ (позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки различных отделов сердца);
рентгенография грудной клетки (позволяет оценить размеры камер сердца, характер конфигурации тени сердца магистральных сосудов, характер легочного рисунка). Целесообразно выполнять на этапе обследования и предгравидарной подготовки;
ЭхоКГ и допплеровское ЭхоКГ с ЦДК позволяет обнаружить патогномоничные признаки порока, его степень, выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики, функциональное состояние различных отделов сердца.
Инструментальные исследования:

снижение риска осложнений беременности и родов;
лечение обострений или рецидивов ревматической лихорадки;
профилактика и лечение нарушений ритма, и проводимости;
профилактика и лечение сердечной недостаточности (СН) с учетом особенностей клапанного аппарата и нарушений внутрисердечной гемодинамики.
Лечение проводят по следующим направлениям:

соблюдение режима труда и отдыха;
соблюдение диеты (стол № 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости;
ношение эластических чулок.
Немедикаментозное лечение:

Классификация Л.В.Ваниной:
- I степень - беременность при ППС без признаков СН и обострения ревматической лихорадки;
- II степень – беременность при ППС с начальными признаками СН (одышка, тахикардия) и I степенью активности ревматической лихорадки;
- III степень – при некомпенсированном ППС с признаками правожелудочковой СН, II степенью активности ревматической лихорадки, II степенью легочной гипертензии;
- IV степень - беременность при некомпенсированном ППС с левожелудочковой или тотальной СН, III степенью активности ревматической лихорадки, III степенью легочной гипертензии.
В отечественной акушерской практике для определения степени риска течения беременности у женщин с ППС применяют классификацию Л.В. Ваниной (1971).