Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – это заболевание, проявляющееся кратковременными (менее 1-й минуты) приступами головокружения при изменении положения головы, тела.
Актуальность вопроса :
- является самым распространенным заболеванием периферического отдела вестибулярной системы и самой частой причиной головокружения системного характера.
-Лидирует среди причин головокружения у пожилых
-женщины болеют в 2 раза чаще
-2,4% всех людей хотя бы раз в жизни испытывали приступ ДППГ

Этиология
Травма головы
Длительное вынужденное положение с запрокинутой головой
Патология внутреннего уха
Возрастная дегенерация
Оперативные вмешательства

Патогенез
Отолиты пятна эллиптического мешочка отделяются и попадают в просвет одного или нескольких полукружных каналов.
Во время смещения фрагментов отолитов в просвете ПК под действием силы тяжести при поворотах головы возникает движение эндолимфы.
Смещение эндолимфы стимулирует ампулярный рецептор полукружного канала, вызывая возбуждение нервных окончаний
Приступ головокружения, появление нистагма.
Перемещение отолитов в каждом конкретном канале вызывает специфический по направлению нистагм.
ЗПК- вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом в сторону нижележащего уха
ГПК-горизонтальный нистагм
ППК-вертикальный нистагм вниз, иногда со слабым ротаторным компонентом в сторону пораженного уха
Типы ДППГ:
1. Заднего полукружного канала ( ЗПК) 85-90%
2. Горизонтального полукружного канала (ГПК) 5-10%
3. Переднего полукружного канала (ППК) менее 5%
4. Сочетанное поражение ( чаще всего ЗПК и ГПК)

Основные характеристики приступа ДППГ:
Приступ системного головокружения всегда провоцируется изменением положения головы. ( повороты с бока на бок, вставание с постели и укладывание в нее, запрокидывание головы и др. )
Провоцирующий головокружение поворот головы совершается в плоскости канала, содержащего мигрированные отолиты
приступ головокружения всегда сопровождается появлением специфического по направлению нистагма.
имеется латентный период между совершенным поворотом головы и возникновением головокружения и нистагма — от 1—3 с, реже длительнее, но не более 30 с (время, необходимое для начала смещения отолитов в просвете канала под действием силы тяжести)
кратковременность приступа — длительность от десятков секунд до нескольких минут
повторяемость — приступ головокружения и нистагма вызывается при каждом повторном провоцирующем изменении положения головы
истощаемость — интенсивность головокружения и нистагма уменьшается при повторном провоцирующем изменении положения головы

Купулолитиаз правого горизонтального полукружного канала
ДППГ заднего полукружного канала
ДППГ переднего полукружного канала

Позиционные провоцирующие тесты
Производятся последовательные наклоны головы, предварительно позиционированной в плоскости одного из полукружных каналов. При этом происходит смещение свободных отолитов под действием силы тяжести в просвете ПК, что вызывает появление нистагма и приступ позиционного вестибулярного головокружения.
Оценка позиционного нистагма :
- визуально
-очки Френзеля (очки большого увеличения (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора.)
-видеонистагмография с одновременной регистрацией результатов проводимого теста и движений глаз пациента

Тест Dix- Hallpike
пациент сидит на кушетке, голова повернута в исследуемую сторону на 45°.
Поддерживая голову пациента, врач укладывает его на спину, при этом пациент запрокидывает голову назад на 30° ниже горизонтального уровня, сохраняя ее первоначальный поворот на 45°.
•Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода 1—5 с (максимум 30 сек) возникают головокружение и позиционный нистагм.
•После затухания нистагма и головокружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положения головы. При этом в большинстве случаев спустя 1—3 с снова возникают головокружение и нистагм, который полностью меняет направление.
•Для завершения позиционного теста необходимо повторить укладывание пациента с поворотом головы в противоположную сторону.
ДППГ при поражении ЗПК

Тест Dix-Hallpike

Проба Pagnini-McClure (roll-тест)
1.Пациент укладывается на спину
2.Врач поворачивает голову
пациента в одну из сторон на 90 ⁰ и ожидает появления нистагма
3.Голова возвращается в исходное положение и удерживается в нем до угасания нистагма
4.Процедура повторяется аналогично в противоположную сторону.
• Нистагм будет сильнее и длительнее на той стороне. Где смещение отолитов создает ампулопетальный ток эндолимфы
• Направление нистагма ( геотропный или апогеотропный) при повороте головы указывает на канало- либо купулолитиаз
ДППГ при поражении ЗПК

Лечебная тактика:
Часто ДППГ излечивается самостоятельно до обращения к врачу.
Использование определенной последовательности поворотов головы
(репозиционные маневры), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала через его гладкое колено обратно в преддверие лабиринта
Желательно с использованием очков Френзеля или под контролем видеонистагмографии

Лечение ДППГ ЗПК.
Маневр Epley.
1.Поворот головы на 45⁰ в сторону поражения
2.Укладывем в этом положении головы на кушетку так, чтобы голова свешивалась вниз на 30⁰ (90 сек)
3. Поворот головы в противоположную сторону на 90⁰ ( 90 сек)
4. Поворот головы еще на 90⁰ в пол ( 90 сек)
5.Возвращение в вертикальное положение

Лечение ДППГ ЗПК. Маневр Epley.
1.Поворот головы на 45⁰ в сторону поражения
2.Укладывем в этом положении головы на кушетку так, чтобы голова свешивалась вниз на 30⁰ (90 сек)
3. Поворот головы в противоположную сторону на 90⁰ ( 90 сек)
4. Поворот головы еще на 90⁰ в пол ( 90 сек)
5.Возвращение в вертикальное положение

Лечение ДППГ ЗПК.
Маневр Semont.
Голова повернута на 45⁰ в сторону непораженного лабиринта
Пациента быстро укладывают на бок в сторону пораженного лабиринта (90сек)
Резко укладывают на другой бок таким образом, чтобы голова была повернута вниз и вбок на 45⁰ (90 сек)
Пациент медленно возвращается в положение сидя

Лечение ДППГ ЗПК.Маневр Semont.

Лечение ДППГ ЗПК
После репозиции необходимо повторить пробу Dix-Hallpike
В случае отрицательной пробы дальнейшее лечение не назначается
Повторный прием через 1 неделю после репозиции
При подозрении на купулолитиаз ЗПК (отсутствие выраженного латентного периода в пробе Dix-Hallpike) целесообразно начать лечение с маневра Semont

Лечение ДППГ ГПК.
Маневр Lempert.
•Поэтапно совершается разворот на 360⁰
•После выполнения маневра следует повторить roll-тест
•пациент проводит следующую ночь лежа на стороне здорового уха

Упражнения на габитурацию Brandt-Daroff
движения эндолимфы, вызываемые повторяющимися упражнениями, способствуют растворению отолитов в ней-устраняется причина патологического возбуждения рецепторов
наступает центральная компенсация, когда высшие нервные центры подавляют патологическую импульсацию пораженной стороны периферического отдела вестибулярного анализатора
при купулолитиазе в результате упражнений и действия разнонаправленных ускорений отоконии отсоединяются от купулы и попадают обратно в преддверие лабиринта.
Гипотезы объяснения механизма излечения ДППГ упражнениями Brandt—Daroff:

Упражнения на габитурацию Brandt-Daroff
пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45° в непораженную сторону
укладывается на бок на пораженную сторону, не меняя поворота головы, и остается в этом положении, пока не прекратится головокружение
возвращается в исходное положение сидя и сохраняет его последующие 30 с
поворачивает голову на 45° в пораженную сторону и повторяет описанный маневр, только в другую сторону
Следует повторять упражнения 3 раза в день по пять циклов за каждый подход

Осложнения репозиционных маневров
Тошнота, рвота , потеря сознания. ( премедикация-вестибулярные супрессанты ( диазепам, меклозин)
заброс отолитов из пораженного в расположенный рядом другой полукружный канал ( из ЗПК в ГПК)
Рецидивы ДППГ:
• Рекомендуется повторное проведение диагностического маневра через 1 мес после успешного лечения ДППГ
• Считается, что риск рецидива составляет 15% в течение 1-го года и 37—50% — последующих 5 лет

Хирургическое лечение:
Селективная вестибулярная нейрэктомия
Пломбирование пораженного канала с помощью костной стружки
Селективная лазеродеструкция ампулярных рецепторов