Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний

Возрастные изменения при старении
Изменяется структура сосудистой стенки: появляется скле­ротическое уплотнение внутреннего слоя; атро­фируется мышечный слой, снижается эластичность.
Уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу площади. Снижается интенсивность транскапиллярного об­мена, что ведет к недостаточности кровоснабжения органов и тканей.
Увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. Снижаются сердечный выброс, ударный объем сердца. Повышается АД, главным образом систолическое, венозное давление снижается.
Ухудшается реология крови, склонность к агрегации тромбоцитов и риск тромбообразования.
Урежается частота сердечных сокращений.
Коронарные артерии становятся извитыми и дилатирован- ными, увеличивается количество и размер их коллатералей

Снижается сократительная способность миокарда в резуль­тате прогрессирующего атеросклероза, очаговой атрофии мышечных волокон, разрастания мало эластической соединительной ткани.
Расширяются полости сердца.
Снижение энергетических процессов в миокарде наряду с нарушением минерального обмена создает, основу ограни­чения резерва адаптации сердца.
Ухудшаются условия распространения возбуждения по миокарду в пред­сердиях. Усиливается склонность к развитию синдрома слабости синусового узла. Происходит гибель клеток водителей ритма, к 75-летнему возрасту их число уменьшается на 90 %.
Происходит утолщение аортальных и митральных створок с прогрессирующей дегенеративной кальцификацией обоих клапанов.

Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте
Артериальная гипертензия
Курение
Повышенный уровень холестерина в крови
Сахарный диабет
Снижение физической активности
Ожирение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Это совокупность заболеваний, имеющих общий патогенез — нарушение кровообращения миокарда с замещением его части соединительной тканью, несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Развитие ИБС является неизбежным инволютивным процессом, результаты которого проявляются стенокардией, инфарктом миокарда, нарушением ритма и проводимости сердца, поражением клапанов сердца, сердечной недостаточностью.
Патогенез: атеросклероз сосудов сердца, коронароспазм, коронаротромбоз (повышенное тромбообразование).
Частота ИБС растет с возрастом: среди 45—65-летних людей составляет 2,7 %, у 65—74-летних — 11 %, а в возрасте 75 лет и старше — 14,8 %. Для молодых людей характерно значительное преобладание частоты проявлений ИБС среди мужчин, а в более поздних возрастах эта разница снижается.

Клинические формы ИБС:
1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2.Стенокардия:
2.1.Стенокардия напряжения (впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая)
2.2.Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3.Инфаркт миокарда
4.Кардиосклероз постинфарктный.
5.Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия).
6.Нарушения сердечного ритма.
7.Безболевая («немая») ишемия.

Стенокардия.
Стенокардия - клинический синдром, характеризую-щийся специфическими ощущениями (боль, сжатие, дискомфорт, сдавление, жжение), возникающими за грудиной или в области сердца, вызываемыми преходящей ишемией миокарда (несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой) .
Этиология.
1.Атеросклероз коронарных артерий.
2.Спазм неизмененных или воспаленных коронарных артерий.
3.Относительная недостаточность коронарного кровообращения при гипертрофии миокарда.
В пожилом и старческом возрасте принято выделять стенокардию, не связанную с ИБС; она рассматривается как синдром, соответствующий другим заболеваниям, например ревматизму, системной красной волчанке, клапанному стенозу устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии.

Особенности клинической картины
1. Чаще встречается стабильная форма вследствие развития коллатералей.
2.Приступ стенокардии протекает без яркой эмоциональной окраски.
3.Вегетативные проявления выражены слабо и часто вовсе отсутствуют.
4.Боли, чаще незначительной интенсивности, имеют характер сдавления, стеснения за грудиной или в области сердца, чувство нехватки воздуха.
5. Часто отмечаются ощущения неопределенного характера, например тяжесть в левой половине грудной клетки.
6.Характерна также необычная иррадиация боли: в челюсть, затылок, шею, кисть, лучезапястный сустав, или она ощущается только в местах ее иррадиации.

Провоцирующие факторы
Подъем артериального давления
Метеорологические факторы (изменения атмосферного давления или влажности, геомагнитные колебания, резкие перепады температуры)
Обильная еда, вызывающая переполнение и вздутие живота
Жировая нагрузка, обуславливающая у пожилых и старых людей активацию свертывающей системы крови (особенно в ночное время)
Тяжелая физическая нагрузка или небольшая, но после приема пищи

Диагностика
1.Расспрос пациента остается основным методом диагностики стенокардии в любом возрасте.
2.На ЭКГ, снятой в покое, может не быть выраженных изменений. Более показательны специфические изменения, возникающие при нагрузке или при проведении медикамен-тозных проб. Однако у пожилых пациентов такие исследо-вания нередко трудно выполнимы. Наиболее часто безболевая ишемия встречается в пожилом возрасте. Поэтому особенно тщательно необходимо ЭКГ-диагностика у пожилых с непонятной острой патологией (внезапная слабость, прострации, ментальные нарушения, тем более с впервые возникшими нарушениями ритма, снижением АД).
3.При необходимости следует использовать суточное мони- торирование ЭКГ, при котором можно выявить ишемические нарушения, например в ночное время.

Лечение.
Основными задачами фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте являются обеспечение соответствия между доставкой кислорода к миокарду и потребности в нем с целью профилактики повторных приступов стенокардии, борьба с нарушениями ритма, прогрессированием атеросклероза, предупреждение развития сердечной недостаточности.
Режим при обострении полупостельный.
Диета: стол № 10.

Медикаментозное лечение.
I.Нитраты.
Нитроглицерин наиболее перспективный препарат для купирования приступов стенокардии. Действие наступает через 4-5 минут. Многие пациенты плохо переносят обычные дозы нитроглицерина (общая слабость, головокружение, головные боли в связи со снижением АД и ухудшением венозного оттока от головы при вазодилатации). Половинные дозы препарата устраняют приступ и не вызывают неприятных ощущений. В настоящее время более перспективными считаются ингаляционные и трансдермальные формы нитроглицерина.
Длительная поддерживающая терапия осуществляется нитратами пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитрокор, пектрол, моночинкве). Дозы препаратов должны быть ниже на 30—50 % по сравнению с дозами для среднего возраста.

II. Блокаторы бета-адренергических рецепторов (анапри- лин, индерал, обзидан, атенолол, конкор, тразикор, вискен, корданум, кордарон).
Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, систолического АД и сократительной функции миокарда; увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет увеличения коллатерального кровотока и др. Основным противопоказанием для назначения препаратов этой группы является выраженная хроническая сердечная недостаточность, так как при ней препараты могут вызвать отек легких и коллапс.
III. Антагонисты кальция (верапамил, коринфар). Обладают коронарорасширяющим действием, расширяют коллатерали, снижают АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде, оказывают антиаритмическое действие, замедляют поступление кальция в клетки.

IV. Лечение антиагрегантами.
Для профилактики тромбообразования назначается аспирин, трентал, курантил.
V. Психофармакологическое воздействие: настой корня валерианы, успокаивающие сборы, настой травы пустырника, валокордин, корвалол, транквилизаторы (элениум, реланиум, седуксен, нозепам).
VI. Хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование) только при отсутствии противопоказаний к операции и неэффективности консервативной терапии. Основной эффект операции - изменение качества жизни; существенного влияния на прогноз заболевания АКШ не оказывает.
VII. Санаторно-курортное лечение (только в санаториях местного значения) в основном для социальной и психологической адаптации к своему заболеванию и состоянию.

Инфаркт миокарда
Это ограниченный некроз сердечной мышцы вследствие коронаротромбоза.
Вероятность возникновения инфаркта миокарда у пожилых и старых людей больше, чем в среднем возрасте
Является одной из основных причин смерти лиц пожилого и старческого возраста, летальность у лиц старше 80 лет составляет 50 %.
Патогенез складывается из трех основных факторов:
формирование атеросклеротической бляшки,
гиперкоагуляция с агрегацией тромбоцитов,
спазм коронарных артерий.
Спазм не является ведущим при ИМ у лиц пожилого возраста.
Все факторы приводят к несоответствию потребности миокарда в кислороде и его доставки.

Клиническая картина ОИМ у пожилых и старых больных имеет ряд особенностей:
1.Невыраженный болевой синдром — боль может быть не-интенсивной, не иметь типичных локализации и иррадиации (типичная загрудинная боль встречается лишь у 65 % больных), легче переносится больными.
2.С возрастом чаще развиваются атипичные формы заболевания: астматический, аритмический, церебральный, абдоминальный, безболевой и другие варианты инфаркта миокарда. Начало заболевания нередко бывает в виде сердечной недостаточности или нарушений ритма и проводимости.
3.Прогноз заболевания в пожилом и старческом возрасте значительно хуже, чем в среднем возрасте.

4. У больных старших возрастных групп явления сердечной недостаточности, развивающейся по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), выражены в большей степени, чем у лиц среднего возраста.
5. Кроме того, чаще развиваются осложнения: нарушения ритма и проводимости, шок (рефлекторный, кардиогенный, аритмический), разрыв сердца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), что резко ухудшает прогноз.
6. Из-за нарушения микроциркуляции и гипоксии органов часто сопровождается и другими осложнениями: психозы, галлюцинации гипоксии мозга, почечная недостаточность, парез желудка и кишечника, запор, эрозивный гастрит, панкреатит, острая задержка мочи, гангрена нижних конечностей.