Методы исследования желудочно-кишечноно тракта у детей

План обследования пищеварительной системы у детей
Жалобы
Сбор анамнеза заболевания и анамнезе жизни
Общий осмотр ребенка, осмотр слизистых оболочек
Перкуссия
Пальпация
Аускультация
Инструментальные методы исследования
Лабораторные методы исследования

Жалобы на боли в животе
Локализация
Характер боли
Интенсивность
Продолжительность
Иррадиация
Время появления
Связь с приемом пищи
Связь с актом дефекации
Связь с эмоциональной ситуацией, физ.нагрузкой и иными ситуациями
Стереотипность болей
Чем купируется
Эквиваленты боли в животе:
Быстрая насыщаемость
Чувство «тугого пояса»
Чувство тяжести

Диспептические жалобы (dys- — нарушение + pepsis — варение)
Отрыжка ( воздухом, кислым, горьким, тухлым)
срыгивания (частота, объем)
тошнота
рвота
изжога
Нарушения аппетита (сниженный, избирательный, извращенный, повышенный, анорексия, булемия)
Метеоризм, вздутие живота, переваривание
Нарушения стула
При наличии данных симптомов оценивают их частоту, продолжительность, связь с приемом пищи и характером пищи, выраженность, чем купируется

Состав стула
1
2
3
Н2О

Нарушение стула и нарушения акта дефекации
Нарушения стула
Частота (количество дефекаций в неделю)
Форма и консистенция стула
Наличие патологических примесей
Цвет
Запах
Объем стула/ диаметр каловых масс
Связь с болями в животе и другими симптомами
дефекации
Избыточное натуживание
Неполное опорожнение
Продолжительность (берет с собой в туалет гаджеты, книжки и.т.п.)
Наличие трещин слизистой оболочки толстой кишки в анамнезе
Энкопрез
анальная инконтиненция
Ложные позывы

-Стул оформленный?
-Да
То, что подразумевает пациент:

То, что представил себе врач
Я-оформленная колбаска, консистенции банана

Форма стула

Нарушения стула. Частота дефекаций.
Частота дефекаций (ЧД) у здорового ребенка может существенно варьироваться в зависимости от характера питания, количества потребляемой жидкости и потребляемой клетчатки, двигательной рактивности и других причин. У детей первых месяцев жизни ЧД 0-7р/сут, при переводе на смешанное или искусственное вскармливание, при введение прикормов становится более редкой.

Частота дефекаций
Первые месяцы жизни до 7 раз /сут
Первых лет жизни до 2-3 раз/сут
Дошкольники 1-2раза/сутки
Школьники интеравал между дефекациями 24-48ч

Норма объема стула у детей
У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г/ кг/сутки. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых, и в этом случае диареей считается объем, превышающий 200 г/сутки. Под термином «диарея» понимают наличие у ребенка жидкого или кашицеобразного, обязательно калового стула, суточный объем которого превышает максимальную физиологическую массу.
Средняя суточная масса кала у дошкольников — 50–100 г, содержание воды в нем не превышает 60–80%. При диарее стул учащается до 3 раз и более, суточное количество кала превышает 200 г, содержание воды в нем увеличивается до 95%.

Полифекалия
Полифекалия — аномально большое выведение кала из организма. В педиатрии полифекалией считается ситуация, когда количество кала превышает 2 % от съеденной пищи и выпитой жидкости
«не в коня корм» «работаем на холодильник»

Патологические примеси

Дисфагия
Нарушение любой фазы глотания, нарушение прохождение пищи по пищеводу (боль, затруднение при глотании, гиперсаливация)
Возможные причины: функциональные, органическая патология пищевода и пищевода, гепатоспленомегалия, воспалительные, нервологические, психогенные, патология других органов (щитовидная железа, позвоничник и др.) др.

Галитоз
Галитоз (halitosis) — это симптом неприятного запаха изо рта.
Необходимо также исключать ЛОР-патологию и санировать ротовую полость (заболевания стоматологического профиля), редко метаболические нарушения.

Аппетит (расстройства приема пищи, нарушение пищевого поведения)

Жалобы на динамику массо-ростовых показателей
«failure to thrive»- термин встречающийся в англоязычной литературе наравне с «задержкой физического развития» и «дефицитом веса», дословно означает «неспособность процветать»
Failure to thrive (FTT) is an abnormal pattern of weight gain defined by the lack of sufficient usable nutrition and documented by inadequate weight gain over time. The decrease in the velocity of weight gain results in the child steadily falling off the expected weight curve on growth charts [Centers For Disease Control And American Family Physician ]

Жалобы «failure to thrive»
1) Снижение массо-ростовых показателей
2) Симптомы, ассоциированные с дефицитом микронутриентов
3) Динамика навыков ПМР

Жалобы, ассоциированные с дефицитом микронутриетов

Сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни
В анамнезе жизни
Течение беременности, отхождение мекония, период новорожденности, введение прикормов
Аллергический анамнез
Глистоно-паразитарная инвазия, переливания крови, контакт с инфенкцонными больными, ОКИ, детские инфекция (ветрянка, паротит)
Наследственный анамнез -Отягощенность по ЖКТ-патологии, эндокринной патологии, аутоиммунным заболеваниям
Бытовые условия
Характер питания
Эмоциональный «климат» в семье

Осмотр

Осмотр языка
Сосочки языка ( сглаженность/гипертрофия, налеты, борозды, «географический» язык

Осмотр ротовой полости
Осмотр производят при дневном свете или в свете лампы, при помощи шпателя. Помимо слизистой оболочки рот.полости, оценивают состояние зубов, прикуса, миндалин, задней стенки глотки.

Воспалительные изменения слизистой оболочки ротовой полости
Афтозное поражение
Язвенное
катаральное
Грибковое

Осмотр небных миндалин
Цвет, размеры, рыхлость, лакуны, налеты

Осмотр живота
Осматривают в положении лежа и стоя
Отмечают величину и форму
Отмечают участие в акте дыхания
Измерение живота производят над пупком при помощи сантиметровой ленты
У новорожденных-отмечают состояние пупочного остатка и кожи вокруг него
Индекс Андронеску = окружность живота / рост ребёнка х 100%.
До 1 года: 53 %
До 3 лет: 52%
4-6 лет: 46%
7-9 лет: 44%
10-14 лет: 42%
Вздутие живота

Пальпация живота.
Пальпация области живота производятся при положении ребенка лежа
Убедитесь, что мышцы брюшного пресса ребенка расслаблены, руки в положении «вдоль тела». Можно быть принята положение в валиком в подколенной области.
Врач садится с правой стороны кровати (для правшей) на табурет /сутул вровень с кушеткой.
Лучше вовремя пальпации поддерживать разговор с ребенком, отвлекать.

Области живота

Зоны живота

Поверхностная пальпация живота

Болевые точки живота

Мак-Бурнея - точка располагающаяся на границе между нижней и средней третью линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость.
Ланца точка (О. Lanz) - точка на границе правой и средней трети линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости
Аппедикулярные точки

Болезненность в задних точках характерна для поражения органов, расположенных экстраперитонеально, а также может отмечаться при пенетрирующем процессе, выраженном периорганном отеке

Методы исследования ЖКТ
Лабораторные (исследования кала, мочи, крови)
Инструментальные (методы визуализации,, дыхательные тесты, функциональные исследования)
Генетическое исследование
Гистологическое исследование

Лабораторные методы исследования. Кал.
Копрограмма (общий анализ кала)
Посев кала на патогенную флору с определением чувствительности к АБ
ПЦР , определение антигенов возбудителей в кале
Содержание углеводов в кале
Определение в кале белка, альбумина, муцина
Уровень эластызы-1 в кале (в историческом аспекте – определение содержание жиров различными способами)
Тест с меченным триолеином и маслянной кислотой ( диф.д-з стеаторей)

Копрограмма
Это исследование кала, анализ его физических, химических свойств, а также разнообразных компонентов и включений различного происхождения. Она является частью диагностического исследования органов пищеварения и функции желудочно-кишечного тракта.

Что оценивают?

Норма и Возрастные особенности копрограммы (у детей до года зависят от типа вскармливания)

Норма копрограммы

Норма копрограммы

Норма копрограммы

Неинвазивные биомаркеры воспаления в СО ЖКТ
Уровень фекального кальпротектина и других неинвазивных биомаркеров (цитруллин, интестинальные белки, связывающие жирные кислоты (I-FABP), эндогенные цитозольные белки энтероцитов и белки подвздошной кишки, связывающие, желчные кислоты (I-BABP)
Аллергическое воспаление - Определение эозинофильного нейротоксина (EDN), Эозинофильного катионного белка (ECP),
Зонулин в кале

Моча
Экскреция различных веществ с мочей
Например Меди ( болезнь Вильсона)
Цинка (энтеропатический акродерматит)
Определение экскреции других микронутриентов
Амилаза, диастаза в моче
ПАБА-тест, йодолипол-тест, тест дилауратом флюоресцеина ( парааминобензойная кислота в моче,расщипление йодолипола и определение йода в моче -экзокринная функция ПЖ,)

Кровь
Биохимия крови : АЛТ, АСТ, Билирубин общий+прямой, ГГТП, ЩФ, глюкоза, альфа-амилаза ( общая и панкреатическая), липаза и другие
Протеинограмма, липидограмма
Клинический анализ крови
Маркеры нарушений обмена
Содержание микронутриентов в крови
Определение антител и антигенов инфекционных агентов
Серологические методы-Определение аутоантител АИЗ ЖКТ
Молекулярно-генетические методы диагностики

Инструментальные методы исследования. Эндоскопическое исследование
Гастроскопия (ЭГДС-эзофагогстродуоденоскопия) + NBI, HDTV (Узкоспектральная визуализация; оптическое и элекронное увеличение)
Эндо-УЗИ
Видеокапсульная эндоскопия
Колоноскопия
Ректороманоскопия
Ретгоградная панкреатохолангиография
Эндоскопическая ph-метрия
Балонная энтероскопия
Гастроскаопия в режиме NBI

Другие методы визуализации
Ирригография
КТ
МРТ
Гидро-МРТ
ПЭТ
Лапароскопия
УЗИ
Гидро МРТ
ирригография

Дыхательные тесты и функциональные пробы
Диагностика и контроль эрадакации Н.р. –инфекции
Диагностика дисахаридазных недостаточностей
Диагностика СИБР
Анализ «сахарной кривой», тест на толлерантность ди- и моносахаридам
Колодинамические исследования и исследования сфинктерного аппарата прямой кишки- манометрия толстой кишки и аноректальной зоны.

Дыхательные тесты
Принцип действия прибора состоит в определении уровня водорода в воздухе, проходящем через электрохимический сенсор. Пациент через стерильный (одноразовый) мундштук дышит в прибор. Между прибором и мундштуком помещается специальный переходник со встроенным антимикробным фильтром. Далее воздух поступает на встроенный в прибор сенсор. Ток сенсора изменяется в зависимости от количества молекул водорода в выдохе. Электронная схема обрабатывает сигнал сенсора и выводит результат на дисплей.
Прибор Лактофан 2

С13-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ
Пациент делает два выдоха в специальные мешки до и после приема стакана апельсинового сока или воды с карбамидом, меченым изотопом углерода С13. Затем производится анализ выдыхаемого воздуха на немецком инфракрасном спектрометре IRIS. Если в желудке обследуемого отсутствует бактерия, карбамид не разлагается. Соответственно, в составе выдыхаемого воздуха не происходит никаких изменений. Если бактерия присутствует, карбамид разлагается, выделяя углекислый газ, который выводится через легкие. Экологическая безопасность – изотоп С13 абсолютно безвреден, он не является радиоактивным веществом и безопасен для детей. Высокая точность (95–100 %).

рН-метрия
Внутрижелудочная рН-метрия – это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй – для окисления в агрессивной среде. К внутрижелудочной рН-метрии относят измерение кислотности в пищеводе, желудке и ДПК
Выделяют следующие основные виды внутрижелудочной рН-метрии:
Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2-3 часов), свободный режим подбора лекарственных препаратов.
Суточная рН-метрия желудка (в течение 24 часов и более)
Суточная импеданс-рН-метрия пищевода (в течение 24 часов)
Эндоскопическая рН-метрия (во время эндоскопии)
Экспресс рН-метрия (в течение 15-20 минут)

Исследования моторики ЖКТ
1)методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ
2)методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность.
К первой группе относятся методы, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, катетеров. Их особенностью является введение инородного тела непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность.
Прибор может использоваться для проведения эзофагельной, антродуоденальной, аноректальной, фарингеальной, абдоминальной манометрии, а также для манометрии сфинктера Одди.
Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на наличии тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ и основаны на регистрации биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с накожных электродов – периферическая электрогастроэнтерография.

Гистологическое (морфологическое) исследование
«золотой» стандарт для большого числа заболеваний ЖКТ
Морофологическая классификация ХГ
(Сиднейская система)
Морфологическая классификация атрофии СО тонкой кишки (Corazza)

Литература для подготовки к практическому занятию
Ос­нов­ная ли­те­ра­ту­ра
Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. – 3-е изд., доп. и перераб. – СПб: «Издательство Фолиант», 2009. – 1008 с;
2. Непосредственное обследование ребенка/ Под ред. В.В. Юрьева. – СПб: Питер, 2008. – 289-323 с.
До­пол­ни­тель­ная ли­те­ра­ту­ра
Детская гастроэнтерология под редакцией Н.П. Шабалова ,2021 г Глава 1. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей. Методы обследования.
В.В. Юрьев, В.П. Новикова А.Я. Пучкова, О.М. Цех. Лекционная тетрадь (с компакт-диском по методике объективного обследования детей). Учебное пособие. - СПб ГПМА. - 2007. – 67с.