Методы обследования стоматологического пациента с кариесом и некариозными поражениями твёрдых тканей зубов

Диагностика – это комплекс врачебных манипуляций и методов обследования, позволяющих поставить диагноз.
Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характер течения и локализацию патологических процесса.
На основании результатов обследования больного врач получает наиболее полную информацию, которая позволяет правильно диагностировать заболевание, подбирать наиболее целесообразную, индивидуальную тактику и методику лечения и профилактики, устанавливает показания и противопоказания к тем или иным лечебным мероприятиям.

Для правильной диагностики поражений твердых тканей зубов врач должен в совершенстве владеть методикой полноценного обследования стоматологических больных, которые можно схематично разделить на две груп­пы:
основные методы к которым относятся: опрос боль­ного (жалобы, анамнез), осмотр (внешний вид больного, преддверие полости рта, собственно полость рта), пальпация, перкуссия и термометрия.
дополнительные (вспомогательные или специальные) методы исследования к которым относятся : окрашивание, термодиагностика, рентгенография, электроодонтометрия, люминесцентная диагностика, трансиллюминация.

Опрос больного – важный и иногда решающий фактор обследования, который проводится в виде беседы и в обязательном порядке должен предшествовать другим методам исследования. В процессе беседы устанавливается психологический контакт между больным и врачом, который необходим для дальнейшего обследования и лечения. Во время беседы врач уточняет интересующие его подробности и направляет рассказ в нужное русло. При обследовании ребенка некоторые вопросы уточняются в беседе с родителями или близкими людьми, а также по медицинской документации, относящейся к больному.
Полученные данные можно представить в виде трёх разделов:
1) жалобы больного;
2) анамнез жизни;
3) анамнез настоящего заболевания.

Жалобы больного. Анализ жалоб больного имеет большое значение, так как содержат весьма важную информацию для диагностики поражений зубов и их дифференциации. Жалобы, которые предъявляет сам больной, определяются как активные. В ряде случаев больные не сообщают весьма важные жалобы, их следует выявлять прицельно наводящими вопросами.
Они разделяются в основном на 2 группы:
а) жалобы на боли
б) жалобы на косметический дефект тканей зуба или группы зубов.

Жалобы на боли
Учитывая важную роль при диагностике особенностей болевой реакции, следует выявлять не только причину и время появления боли, но и ее характер, продолжительность, локализацию, наличие или отсутствие иррадиации, связь с приемом пищи, изменение в зависимости от времени суток и других факторов (движения, погодных условий и пр. ).
По характеру боль может быть:
причинная или самопроизвольная,
локализованная , генерализованная, иррадиирущая,
постоянная или кратковременная,
тупая, ноющая или острая, пульсирующая.

Причиной возникновения боли могут быть:
термические (холодное, горячее),
химические (кислое, сладкое, соленое)
механические раздражители (попадание пищи в кариозную полость, смыкание зубов, надавливания на зуб, прикосновение к «курковым» зонам).
Продолжительность боли:
Кратковременная боль от раздражителей (температурных, химических, механических), быстро проходящая после их устранения, отмечается при дефектах в дентине и эмали кариозного и некариозного происхождения (эрозия, патологическая стираемость).
Постоянные боли (пульсирующие, дергающие) характерны для острого или в стадии обострения периодонтита и пародонтита.

Для патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения характерно проявление повышенной чувствительности к местным раздражителям (гиперестезия), что может быть связано с убылью эмали и обнажением дентина (стирание эмали, эрозии, клиновидные дефекты) или врожденной недостаточностью твердых тканей, возникающей в процессе их формирования и минерализации (несовершенный энамелогенез, системная гипоплазия зубов, флюороз и др.).

Жалобы на косметический дефект.
Могут предъявляться жалобы на помутнение и потерю блеска, особенно на участке передних одного или двух зубов. Если они подтверждены при осмотре, то это указывает на начальный период развития кариеса или эрозии эмали.
Наиболее сложным для анализа являются жалобы на дефекты, разрушение зубов, которые протекают без болевых ощущений. Скорее всего такая ситуация уже заставляет предположить токсический или радиационный некроз зубов.

Анамнез жизни
При сборе анамнеза жизни, необходимо фиксировать внимание на ранее перенесенных и сопутствующих соматических заболеваниях, а также возможных неблагоприятных наследственных факторах, так как некоторые изменения в полости рта могут быть их причиной.
Необходимо учитывать, что наличие стрессовых ситуаций в жизни пациента может оказать влияние на возникновение некариозных поражений зубов и других изменений в организме.

Очень важна информация о применявшихся ранее или используемых в настоящее время лекарствах, так как гормональные средства, включая контрацептивы, салицилаты и их производные, кислотосодержащие препараты и некоторые другие медикаменты неблагоприятно действуют на ткани зуба.
Выясняют причину потери зубов (вследствие их расшатанности или разрушения), давность потери, наличие запаха изо рта и нарушение вкуса. Запах может быть следствием негигиенического содержания полости рта, поражения зубов.

Профессиональный анамнез может помочь в выявлении этиологического фактора болезни.
Неблагоприятные факторы: высокая загрязненность рабочей зоны парами кислот, щелочей, металлической и минеральной пылью, а также их сочетанием, стрессовые ситуации, вероятность воздействия проникающей радиации, действия электромагнитного и СВЧ излучения, влияние статического электричества и др. Все они должны учитываться при обследовании больного, в том числе, например, время (в годах) и продолжительность работы в течение дня с компьютером, рентгеновским аппаратом, промышленным телевизором и другими установками и приборами.
Необходимо учитывать стаж работы в данной профессии.

Анамнез заболевания.
Определяют время появления самых начальных проявлений заболеваний, так как определенный процент наблюдательных больных в своих ответах могут помочь в поисках факторов, которые повлияли на возникновение заболевания зубов.
Уточняется ход его дальнейшего течения в плане усиления или уменьшения болезненных проявлений. Следует узнать у пациента, проводилось ли какое-тo лечение и с какими результатами.
Важно установить время появления очагов поражения появились после прорезывания зуба или зубы прорезались уже с дефектом.

Объективный метод исследования.
Осмотр подразделяется на внешний осмотр и осмотр полости рта и зубов. Проводится при хорошем дневном или искусственном освещении. Врач должен надеть перчатки, маску, защитные очки или щиток.
Внешний осмотр (общее состояние пациента, конституция, выражение лица, поведение, речь, состояние кожных покровов и красной каймы губ, пальпаторное исследование мягких тканей головы и шеи, лимфоузлов, височно-нижнечелюстных суставов, точек выхода ветвей тройничного нерва).

При оценке внешнего вида больного с не кариозными поражениями зубов, следует обратить внимание на состояние ногтей, волос и кожи.
Особое внимание следует уделить пальпации щитовидной железы. Клиническая практика свидетельствует о том, что стоматологи диагностируют увеличение щитовидной железы и нарушение ее функции значительно чаще врачей-интернистов.
При внешнем осмотре можно выявить симптомы, которые вместе с анамнезом помогают получить представление о нарушениях в организме.

Осмотр полости рта проводят последовательно:
- осмотр преддверья полости рта;
осмотр собственно полости рта.
При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на состояние:
- красной каймы губ, углов рта ;
- внутренних поверхностей губ, щек;
- выводных протоков околоушных слюнных желез;
- десны;
- преддверия полости рта, уздечки губ, слизистые тяжи; переходной складки;
- при определении прикуса, обращают внимание на соотношение зубных рядов, что важно при горизонтальной форме стираемости.

Исследование собственно полости рта начинается с обследования слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба, языка, зева и миндалин.
Осмотр зубных рядов. Рекомендуется производить всегда в одним и том же порядке, последовательно, тщательно изучая каждую их поверхность. Его нужно проводить после чистки зубов от налета и тщательного высушивания с помощью воздушного пистолета.
Во время осмотра зубных рядов рекомендуется сразу заполнять зубную формулу. Это как правило осуществляется медицинской сестрой или ассистентом под диктовку.

Для определения принадлежности зуба существует несколько схем. В нашей стране используется схема Zigmondy и схема FDI (Международной Федерации Стоматологов) и ВОЗ.
Для записи итогов осмотра зубных рядов и отдельного зуба, существуют обозначения:
«О» – отсутствующий зуб,
«С» – кариес,
«П» – пломба,
«Р» – пульпит,
«Pt» – периодонтит,
«R» – корень,
«К» – коронка,
«И» искусственный зуб,
«I, II, III» – степень подвижности зуба

Для осмотра полости рта и зубных рядов применяется набор стоматологических инструментов:
а- стоматологическое зеркало;
б- стоматологический зонд (угловой и прямой);
в- стоматологический пинцет.

Стоматологическое зеркало.
Зеркало состоит из металлической ручки с ввинченным стержнем, на конце которого в металлической оправе под углом 115 – 125° закреплено плоское или сферическое вогнутое зеркало, преимущественно круглой формы.
Стоматологический зонд.
Зонд состоит из металлической ручки и стержня с изогнутым под углом 110 – 120° заостренным концом.
Стоматологический пинцет.
Стоматологический пинцет отличается от обычного тем, что его рабочая часть не имеет насечек и согнута под углом 115 – 120°.

Осмотру подлежат все зубы верхней и нижней челюстей.
Стоматологическим зеркалом исследуют зоны, недоступные для прямого осмотра (например, дистальные поверхности верхних моляров). Также данным инструментом направляют лучи света и отодвигают щеки, губы и язык.
Зондирование проводится с помощью углового зонда. При данном методе, тщательно исследуют все углубления: фиссуры жевательной поверхности и естественные ямки других поверхностей коронки, пигментированные участки область шейки зуба. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали.

Зондирование помогает определить:
скрытые кариозные полости, иногда невидимые для глаза;
глубину кариозной полости,
плотность пораженных тканей ;
болезненность;
сообщение с полостью зуба (не вскрыта ли пульпарная камера);
расположение устьев каналов, наличие в них пульпы;
Осмотр зубов позволяет выявить ту или иную стадию кариеса зубов, патологию тканей зубов некариозного происхождения (стирание эмали, клиновидный дефект, изменение цвета эмали, наличие мягких и твердых отложений и т. д.).
Обращают внимание на локализацию, симметричность дефектов твердых тканей. При наличии полости, обращают внимание на стенки и дно, их консистенцию, цвет, наличие нависающих краев.

Перкуссия – постукивание по коронке зуба ручкой зонда или пинцетом позволяет более точно определить местонахождение воспалительного участка. Связь между направлением удара и характером боли дает представление об очаге воспаления. При вертикальной перкуссии простукиваются жевательные и режущие кромки сверху, если она болезненна, то это указывает на воспалительный процесс в области верхушки зуба.
Горизонтальная перкуссия, простукивание коронки с боку определяет состояние краевого периодонта – десны окружающей зуб.
Как правило проводят сравнительную перкуссию, постукивание начинают со здоровых зубов, а потом по предполагаемому больному.

Пальпация (лат. palpatio — ощупывание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. Метод позволяет определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.
Различают пальпацию поверхностную, глубокую, вне - и внутриротовую.
Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной или обеих рук. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Термометрия проводится с целью уточнения реакции пульпы зуба, главным образом на Холодовой раздражитель. Для этого используют холодную воду температуры ниже 18° С либо ватный тампон, смоченный эфиром или хлорэтилом. Термометрия зубов производится или при помощи водяной струи из специального шприца или прикосновением ко дну кариозной полости (к исследуемой поверхности зуба) нагретой гуттаперчи.
Метод высушивания. Простой по выполнению метод, позволяет дифференцировать кариозные и некариозные поражения. Пораженные зубы тщательно очищают, промывают водой и высушивают струёй воздуха из пистолета. Это дает возможность определить наличие кариозных и некариозных очагов, которые под слоем слюны обнаружить практически невозможно, а так же наличие блеска эмали.

После высушивания, белое пятно может потерять блеск, что говорит о деминерализации, то есть о кариесе. Или блеск сохраняется, например при гипоплазии эмали.
«Метод шелковой нити»
Не утратил своей актуальности и предназначенный для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов. При проведении этой методики в межзубной промежуток вводится тонкая шелковая нить и пилящими движениями перемещается по контактной поверхности исследуемого зуба. Вместо шелковой нити можно использовать флосс. Повреждение нити свидетельствует о наличии в исследуемой области острых участков эмали, что характерно для кариозной полости. В то же время следует помнить, что повреждение нити могут вызвать некачественно наложенные пломбы или минерализованные зубные отложения.

Витальное окрашивание кариеса
Метод основан на способности диагностического раствора, в состав которого входит основа и краситель окрашивать поверхность поврежденной эмали зуба. Витальное окрашивание является доступным, экономичным способом диагностики и позволяет выявить очаговую деминерализацию эмали, которая наиболее характерна для кариеса зубов. При эрозии, клиновидных дефектах, вертикальной форме патологической стираемости зубов, гипоплазии эмали, флюорозе ткани зуба не окрашиваются метиленовым синим.
При диагностики кариеса, метод имеет и недостатки: нет возможности оценить глубину поражения, субъективная оценка затрудняет качественно диагностировать фиссуру и контактные поверхности жевательной группы зубов. Среди наиболее популярных детекторов кариеса следует отметить такие препараты как «Кариес индикатор Evicarie», «Кариес Маркер» («Caries Marker»), «Кариес детектор» («Caries Detector») и др.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока. Процесс исследования электровозбудимости зубов называют электроодонтометрией (ЭОМ). Ток, генерируемый аппаратами для ЭОД и используемый для ЭОМ, называется диагностическим током.
Здоровые зубы реагируют на ток 2-6 мкА, при глубоком кариесе снижается до 15-20 мкА, при пульпите 20-80 мкА. При гибели коронковой пульпы 60 мкА, свыше 100 мкА реагируют ткани переодонта.

Лазерная флюорометрия основана на анализе оптических свойств тканей зуба при их облучении лазером. Отражённая световая волна, попадая на фотоэлемент, преобразуется электронной системой прибора в цифровые показатели на дисплее и звуковой сигнал. Метод позволяет выявить изменения структуры эмали и используется для диагностики начальных форм заболевания, а также оценки эффективности ремтерапии. Показатели при поверхностном кариесе – 10-25, среднем кариесе – 25-30, глубоком кариесе – 30-39. Аппаратура: «Diagnodent» и «Diagnodent Pen» (Kavo).

Люминесценция основана на различной способности тканей отражать ультрафиолетовые лучи. Используют для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затенённом помещении с расстояния 20-30 см. Аппаратура: ОЛД-11 и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из тёмно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).

Трансиллюминация. Оценивают тенеобразование, наблюдаемое при прохождении света через объект исследования. Исследование проводят в тёмном помещении с помощью лампы-полимеризатора. При кариесе определяется ограниченная полусфера тёмного цвета. При остром пульпите коронка поражённого зуба темнее коронок здоровых зубов, при хроническом – наблюдается сравнительно тусклое свечение твёрдых тканей зуба. Трансиллюминация также выявляет трещины эмали и поддесневые зубные отложения.

Прицельная визиография представляет собой снимок проблемной зоны, который является локальным. В действии этого аппарата используются рентген - лучи, но влияние их на организм сведено к минимуму за счет цифровых технологий, которые задействованы в процессе получения снимка. Это позволяет делать до 10 прицельных снимков во время лечения. Данный метод диагностики помогает выявить целый ряд стоматологических патологий: скрытый кариес, патологии пародонта, качество корневых каналов, которые запломбированы. Изображение (цифровой снимок) получается очень быстро, к тому же он может быть обработан с использованием специальных программ. Компьютерные технологии помогают быстро архивировать все полученные данные, а также обеспечивают довольно быстрый доступ к ним при необходимости.

Рентгенологическое исследование наиболее часто применяется для выявления начальных кариозных поражений или таких, которые локализуются на контактных поверхностях, под десной или под пломбами (рецидивирующий кариес). В таких случаях кариозный дефект недоступен для визуального и инструментального обследования, а использование рентгенографии повышает выявляемость кариеса более чем на 80% по сравнению с обычным клиническим обследованием. Рентгенологический метод исследования при кариесе применяют также для выяснения топографической близости кариозного дефекта к полости зуба в процессе проведения дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного кариеса.

Медицинская карта стоматологического больного.
Учетная форма № 043/У — документ, в котором кроме паспортных данных регистрируются результаты проводимого обследования и лечения. Существуют различные формы записи клинической картины. Однако заполнение карты должно соответствовать определенным стандартам.
Карта должна быть:
простой понятной для врача и персонала сточным указанием заболеваний;
полной — отражать картину проведенного лечения и изменений как стоматологического, так и общего состояния;
доступной для получения нужной информации о проводимом лечении;
регулярной — заполнение должно соответствовать дате приема.

Кроме того, поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве при рассмотрении спорных вопросом между пациентом и врачом (учреждением).
Запись в истории болезни и др. документы – основной рычаг в рассмотрении жалобы пациента. В ней должны быть указаны
жалобы больного,
объективное состояние слизистой, зубодесневых карманов,
зубная формула,
план лечения,
диагноз,
совет врача,
отклонение пациента от посещения, рекомендаций,
лекарственные препараты (наименование и доза),
осложнения.

Медицинская карта больного хранится в регистратуре в течение 5 лет, а после этого передается в архив.
обязательным является также заполнение других документов, имеющих юридическую силу (договор о информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры).